Карта стационарного больного.

Наименование лечебного учреждения ____________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________

Отделение_______________________________________________________палата_______

Переведен в отделение__________________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_______________________________Резус-принадлежность_______________

Побочные действия лекарств____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.Пол_________________________________________________________________________

3. Возраст ______________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)______________________________

_____________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, райпункт, адрес

родственников, номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность_______________________________________ (для учащихся – место учебы)

_____________________________________________________________________________

(для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа, инвалидности, и.о.в.)

_____________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной_______________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через___________________

часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз___________________________________________________________

Субъективное обследование

1. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. История болезни (начало болезни: когда и как началось, проводимое до сих пор лечение, дальнейшее течение болезни до сих пор)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. История жизни________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания, операции_____________________________________________

5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)_____________________________________________

Аллергоанамнез_________________________________________________________________

Наследственность________________________________________________________________

Курение (да, нет)_________________________________________________________________

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)_____________________________________________

Наркотики_______________________________________________________________________

Гиподинамия____________________________________________________________________

Ожирение_______________________________________________________________________

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе____________________________________

________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности (перечислить)_________________________________________

______________________________________________________________________________

6.Гинекологический анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Питание_______________________________________________________________________

8. Способность самостоятельно:

Питаться________________________________________________________________________

Умываться______________________________________________________________________

Пользоваться туалетом____________________________________________________________

Двигаться_______________________________________________________________________

Одеваться_______________________________________________________________________

Готовить пищу__________________________________________________________________

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__________________________________

Читать и писать_________________________________________________________________

Общаться_______________________________________________________________________

Нарушение зрения_______________________________________________________________

Нарушение памяти_______________________________________________________________

Нарушение внимания____________________________________________________________

9. Ресурсы жизненной поддержки:

Адаптация к болезни_____________________________________________________________

Игнорирование, недооценка тяжести состояния______________________________________

Погружение и уход в болезнь______________________________________________________

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность __________________________________ Поддержка семьи ДА__________________________НЕТ_______________________________

Поддержка пациента вне семьи_____________________________________________________

(указать кто конкретно)