Дифференциальный диагноз b12- и фолиеводефицитной анемий

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии - это анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и неэффективному эритропоэзу (мегалобластному типу кроветворения). Чаще всего наблюдается изолированный дефицит одного из них. Причины дефицита витамина B12 в организме:

1. Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеина) при наследственной атрофии желез желудка, при органических заболеваниях желудка, после гастроэктомии, аутоиммунной реакции с продукцией антител к париетальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину, при злоупотреблении алкоголем.

2. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике (органические заболевания кишечника, после резекции тонкого кишечника, наследственное нарушение всасывания при синдроме Имерслунд-Гресбека).

3. Конкурентный расход витамина В12 (инвазия широким лентецом, власоглавом, выраженный дисбактериоз кишечника).

4. Нарушение транспорта витамина B12 к тканям вследствие снижения продукции в печени белка транскобаламина-2 (например, при циррозе печени).

     Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

1. .Недостаточное поступление с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту (свежие овощи и фрукты, мясо, молочные продукты; вскармливание новорожденных козьим молоком).

2. Нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишечника, органические заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем).

3. Прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и других цитостатиков); аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина, фенобарбитала), контрацептивов

4. Повышенная потребность в фолиевой кислоте (при беременности ,в период новорожденности,, серповидно-клеточной анемии, миелопролиферативных синдромах и др.)

      Независимо от причины развития дефицита витамина В12 клиническая картина болезни определяется следующей триадой синдромов, выраженных в период обострения заболевания:

1. поражение кроветворной системы;

2. поражение желудочно-кишечного тракта;

3. поражение нервной системы.

     Поражение кроветворной системы проявляется общеанемической симптоматикой. При этом у больных объективно отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, небольшое увеличение селезенки и печени. В периферической крови - гиперхромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, их базофильная пунктация, макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, лейко- и тромбоцитопения, сдвиг вправо в лейкоцитарной формуле, гиперсегментация нейтрофилов, пониженное количество ретикулоцитов, гипербилирубинемия, нормальное или несколько повышенное содержание железа. В костном мозге - раздражение красного ростка, наличие мегалобластов, гигантских метамиелоцитов, палочкоядерных клеток, уменьшения количества мегакариоцитов. О поражении желудочно-кишечного тракта свидетельствуют потеря аппетита, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области, поносы, боли, чувство жжения в языке. Объективно отмечаются гунтеровский глоссит, гистаминорезистентная ахилия, рентгенологически - нарушение эвакуаторной способности желудка, уплошенные и сглаженные складки, при ФГДС - атрофия слизистой желудка, что подтверждается гистологически. О поражении нервной системы (фуникулярном миелозе) свидетельствуют парестезии, нарушение чувствительности, болевые ощущения и ощущения холода в конечностях, боли типа табетических, выраженная мышечная слабость, нарушение вибрационной чувствительности, арефлексия, атаксия, положительные рефлексы Бабинского, Оппенгеймера, спастические параличи, нарушение функции тазовых органов В тех случаях, когда при фиброгастроскопии с биопсией выявляется практически полная атрофия слизистой желудка, в том числе фундальной его части, где вырабатывается гастромукопротеин, с гистаминорезистентной ахилией диагностируется самостоятельное заболевание - анемия Аддисона-Бирмера (истинная, эссенииальная В12-дефицитная анемия). Во всех других случаях имеют место симптоматические формы мегалобластной анемии. Макроцитарные гиперхромные анемии встречаются редко, при этом на фоне общеанемического синдрома преобладают клинические признаки основного заболевания. В практике возможно сочетание дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, обычно наблюдающееся при нарушении кишечного всасывания. Клинические признаки, картина крови и костного мозга при дефиците фолиевой кислоты аналогичны В12-дефицитной анемии, за исключением симптомов фуникулярного миелоза, которые не наблюдаются при фолиеводефицитной анемии. Вместе с тем ярко могут быть выражены психические расстройства (табл. 2). Таблица 2 Дифференциальный диагноз В12- и фолиеводефицитной анемий

Признак	Дефицит витамина В12	Дефицит фолиевой кислоты
Возраст	Пожилой	Любой
Гистаминорезистентная ахилия	Часто	Редко (может иметь место понижение желудочной секреции)
Полнота, одутловатость лица	Характерно	Не характерно
Глоссит	Характерно	Крайне редко
Фуникулярный миелоз	Часто	Не наблюдается
Назначение витамина В12	Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови	Не влияет на уровень ретикулоцитов в периферической крови
Назначение фолиевой кислоты	Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови	Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови
Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах	В сыворотке часто повышено, в эритроцитах незначительно снижено или в норме	Понижено
Наличие метилмалоновой кислоты в моче	Характерно	Отсутствует

Однако полностью отдифференцировать эти два дефицита друг от друга в амбулаторно-поликлинических условиях невозможно, поэтому в диагнозе такой вид анемии фигурирует как B12 (фолиево)-дефицитная анемия.

Нормохромные анемии могут быть следствием:

1. Острой кровопотере

2. Ускоренного гемолиза эритрорцитов (гемолитические анемии);

3.Поражения костного мозга (апластические анемии). В результате быстрой потери значительного количества крови при ранениях. легочных, желудочно-кишечных, маточных и носовых, реже - почечных кровотечениях развивается острая постгеморрагическая анемия. Уменьшение количества циркулирующих эритроцитов приводит к острой гипоксии, а потеря плазмы крови - к коллапсу или гипотонии Возникает общеанемический синдром, степень выраженности которого определяется скоростью кровотечения и объемом теряемой крови. Имеется несколько методов для определения объема кровопотере. В экстренных случаях судить об объеме циркулирующей крови (ОЦК) позволяет индекс Алговера или шоковый индекс (ШИ равный отношению частоты пульса к систолическому артериальному давлению (АД). При индексе, равном: 0,5-0,8 (10-15 %) - 500-700 мл крови; 1,0 (20-30 %) - 750-1500 мл; 1,2 (30-40 %) - 1500-2000 мл; 1,5 (40-50 %) - больше 2000 мл. Для оценки кровопотери рекомендуют использовать формулу: П = К + 44 lq ШИ, где: П - потеря крови в %; К - коэффициент, равный 27 при желудочно-кишечной кровопотере; 33 - при полостных кровотечениях; 24 - при ранениях конечностей и 22 - при поражении грудной клетки; ШИ - шоковый индекс. Тяжесть кровопотери можно определить с учетом комплекса показателей периферической крови:

1.  легкая степень кровопотери: эр. - более 3,5Т012/л, Нв - более 100 г/л, гематокрит - более 30 %, пульс до 80 уд./мин., систолическое АД - более 110 мм рт. ст., дефицит ОЦК до 20 %;

2.  средняя степень кровопотери: эр. - более 3,5-2,5-1012/л, Нв - 80-100 г/л, гематокрит - более 30-25 %, пульс до 80-100 уд./мин., систолическое АД - 110- 100 мм рт. ст., дефицит ОЦК до 20-30 %;

3.  тяжелая степень кровопотери: эр. - менее 2.51012/л, Нв - менее 80 г/л, гематокрит - ниже 25 %, пульс - более 100 уд./мин., систолическое АД - менее 100 мм рт ст., дефицит ОЦК - 30 % и более.

      В первые сутки после острой кровопотери: анемия выражена умеренно, нормохромная и не отражает истинной степени анемизации, так как происходит рефлекторное сужение капилляров и уменьшение общей массы крови. На 2-3 день, даже если кровотечение не повторяется и улучшается общее состояние больного, анемия усугубляется. К этому времени или днем позже в периферической крови появляется ретикулоцитоз, полихроматофилия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, который в последующем сменяется тромбоцитопенией. При повторяющихся острых кровопотерях нормохромия эритроцитов, характерная для острой постгеморрагической анемии, сменяется гипохромией вследствие возникновения дефицита железа и развивается типичная железодефицитная анемия.

Гемолитические анемии (ГА) - гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется укорочением жизни эритроцитов (их преждевременным разрушением - гемолизом) с компенсаторным усилением эритропоэтической функции костного мозга. При этом процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения. Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке, как обычный физиологический процесс - «селезеночный» гемолиз) и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный) - «почечный» гемолиз Их дифференциальная диагностика представлена в табл. 3. Из наследственных ГА в Республике Беларусь наиболее часто встречается микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара), а из приобретенных - аутоиммунная ГА, при которой гемолиз обусловлен появлением антител к собственным антигенам эритроцитов или к клеткам эритропоэза (табл 4,5).

     Известны следующие виды антител к эритроцитам при аутоиммунной ГА: неполные тепловые агглютинины, тепловые гемолизины, холодовые агглютинины. двухфазные холодовые гемолизины и эритроопсонины. Тепловые антитела активно связываются с эритроцитами при 37° С, а холодовые - при понижении температуры. Таблица 3 Дифференциально-диагностические признаки внутрисосудистого и внутриклеточного типов гемолиза эритроцитов

Признак	Внутрисосудистый гемолиз	Внутриклеточный гемолиз
Способствующие факторы	Охлаждение, ацидоз,    мышечное напряжение, прием медикаментов, переливание крови	Вторичный (функциональный) гиперспленизм или реактивная гиперплазия селезенки как следствие инфекции
Течение болезни	Острое, редко хроническое	Хроническое с обострениями в виде гемолитических кризов
Желтуха (гемолитическая, «надпеченочная»)	Резко выраженная	Выраженная в период обострения
Увеличение селезенки и печени	Острое, незначительное увеличение	Хроническое, постоянное значительное увеличение
Морфологические изменения эритроцитов	Отсутствуют	Как правило (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоци- тоз и др.)
Осмотическая резистентность эритроцитов	Нормальная или повышена	При микросфероцитозе снижена
Гемоглобинурия	Как правило	Отсутствует
Гемосидероз почек (гемосидеринурия)	Как правило	Отсутствует
Гемосидероз селезенки. печени, костного мозга	Отсутствует	Постоянный симптом
Спленэктомия	Неэффективна и не показана	Эффективна

Таблица 4

Признак	Наследственные	Приобретенные
I. Начало болезни	В раннем детском возрасте	В более зрелом возрасте
2. Семейно-наследственный характер заболевания	Часто	Отсутствует
3 Способствующие факторы	Инфекция	Охлаждение, ацидоз (во время сна), некоторые медикаменты, переливание крови.
4. Длительность заболевания	Несколько десятков лет	От нескольких недель до нескольких лет
5. Течение болезни	Хроническое с длительными ремиссиями, и периодическими обострениями	Чаще острое, возможно хроническое с обострениями
6 Желтуха	Значительно выражена	Нерезко выражена
7. Аномалии развития скелета (монголоиидное лицо, «башенный» череп, череп в виде «щетки», или «ежика», высокое стояние неба, микрофтальмия	Часто	Отсутствуют
8. Трофические язвы голеней	Часто	Отсутствуют
9 Селезенка	Хроническое значительное увеличение, пальпация безболезненная	Острое, нерезкое увеличение, болезненность при пальпации
10. Анемия	Умеренно выраженная	Тяжелой степени
И. Морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз, эллипсоцитоз, стоматоцитоз и др.)	В большинстве случаев	Редко
12. Осмотическая резистентность эритроцитов	При мембранопатиях понижена, в других случаях повышена	Не изменена или повышена
13. Гемоглобинурия	Отсутствует	Часто
14. Гемосидероз органов	Часто	Отсутствует
15. Проба Кумбса	Отрицательная	Положительная

Таблица 5

Признак	Болезнь Минковского- Шоффара	Талассемии		Серповидно- клеточная анемия	Дефицит Г-6-ФДГ
		«большая»	«малая»
Аномалии скелета	часто	часто	часто	нет	нет
Трофические язвы голеней	нечасто	нет	нет	часто	нет
Морфологические изменения эритроцитов	микросферо- цитоз	мишене- видные эритроци ты		серповидные эритроциты	норма
Осмотическая резистентность эритроцитов	понижена	максималь-ная резистент-ность повышена		норма	норма
Патологический тип гемоглобина при электрофорезе	нет	фетальный (F) гемоглобин		S-гемо глобин	нет

  Более 90 % всех аутоиммунных ГА составляют анемии с неполными тепловыми агглютининами, в большинстве случаев они относятся к классу G, реже А фиксируются на поверхности эритроцитов. Разрушение таких эритроцитов осуществляется макрофагами селезенки, реже в фагоцитозе эритроцитов могут принимать участие макрофаги печени, костного мозга. Аутоиммунные ГА могут быть идиопатическими (неизвестной этиологии) и симптоматическими, развивающимися на фоне других заболеваний, чаще всего аутоиммунных - системной красной волчанки, заболеваний крови, аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита. СПИДа и др. Диагноз идиопатической аутоиммунной ГА правомочен лишь после исключения всех возможных причин симптоматических аутоиммунных ГА. В периферической крови наблюдается нормохромная, нормоцитарная анемия. Гемоглобин в период гемолитического криза может снижаться до 40-30 г л. Отмечается ретикулоцитоз - в начале незначительный (3-4 %), позже, при выходе из гемолитического криза, до 20-30 % и более. Признак усиленного эритропоэза - появление нормобластов от 2-3 : 100 до 8-10 100. Имеются резкий анизо- , пойкилоцитоз, единичные микросфероциты, макроциты, полихроматофилы, умеренный лейкоцитоз (до 20Т09/л) со сдвигом нейтрофилов до юных и единичных миелоцитов, что отражает лейкемоидную реакцию на гемолиз. Уровень тромбоцитов нормальный, иногда умеренно снижен, что является свидетельством сочетания аутоиммунной ГА с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. Такое сочетание принято называть синдромом Фишера-Эванса. СОЭ умеренно ускорена. Решающим в диагностике является положительная прямая проба Кумбса, увеличение гамма-глобулинов в крови, положительный эффект терапии глюкокортикостероидами, спленэктомия и др.

Апластическая анемия - патологическое состояние кроветворной системы, характеризующееся депрессией трех ростков костномозгового кроветворения (красного, миелоидного, и мегакариоцитарного), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Причины апластических анемий:

1. Идиопатическая (причина неизвестна);

2. Наследственная по аутосомно-рецессивному типу (конституциональная анемия Фанкони), обычно выявляется в возрасте после 5 лет

3. Воздействие физических и химических факторов (ионизирующей радиации, инсектофунгицидов, бензола и его производных, мышьяка, различных красок, лаков и др.)

4. Влияние некоторых лекарственных средств (левомицетин, бутадион, цитостатики, препараты золота, противотуберкулезные, противомалярийные и антитиреоидные средства и др.).

5. Некоторые вирусные инфекции (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, цитомегаловирусный сепсис) и другие заболевания (милиарный туберкулез легких, зоб Хашимото, тимома, злокачественные опухоли с метастазами в костный мозг).

   Клиническая картина разнообразна. Существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга. Обычно имеются три синдрома: 1.   Анемический, различной степени выраженности;

1. Геморрагический (кровоподтеки, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения, меноррагии у женщин и пр.);

2.  Септико-некротический (некротические изменения слизистых оболочек ротовой полости, прямой кишки, женских половых органов), а также вторичные инфекционно-воспалительные процессы различных локализаций (некротическая ангина, отит, пневмония, пиелонефрит и др.).

      Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов не характерно для данных анемий. В периферической крови отмечается тяжелая нормохромная макроцитарная анемия, резкое снижение ретикулоцитов (менее 0,5 %), лейкоцитопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза, тромбоцитопения (30-109/л и ниже), увеличение СОЭ. Решающая роль в диагностике принадлежит исследованию костномозгового пунктата и (или) трепанобиопсии, позволяющих выявить резкое уменьшение мега- и миелокариоцитов, увеличение количества лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга наблюдается почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью. Дифференцировать апластические анемии следует с алейкемической формой острого лейкоза, идиопатической тромбоцитопенией и гемолитической анемией с преимущественно внутрисосудистым гемолизом.

Большинство больных с анемическим синдромом обследуются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях участковыми врачами, в ряде случаев после консультации гематолога. Это больные с ЖДА и В12 - фолиеводефицитными анемиями. Больные с гемолитическими, апластическими и другими анемиями постоянно наблюдаются гематологами. Показания к госпитализации больных с анемиями - острая постгеморрагическая анемия; гемолитические и апластические анемии; прекоматозное и коматозное состояния при любом типе анемий; тяжелые степени анемий; уточнение причины анемии, если возможности поликлиники в этом отношении исчерпаны; безуспешная амбулаторная терапия, необходимость хирургического или интенсивного лечения заболеваний, являющихся причиной анемического синдрома (фибромиома матки, кровоточашая гастродуоденальная язва, геморрой, опухоль и др. ).