IV. Эпидемиологический анамнез

Является специфичным и очень важным разделом истории болезни инфекционного больного. Сбор анамнеза проводится с учетом выявления источника инфекции, возможных факторов и путей передачи ее, способа заражения. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкуба­ционного периода, а также наметить противоэпидемические мероприятия.

При опросе больного необходимо выяснить следующее:

1) наличие случаев заболевания среди окружающих дома и на работе. Образ и условия жизни больного (проживающие в эпидемически неблагоприятной местности или эпидемическом очаге какой-либо инфекции);

2) наличие контакта с животными;

3) поездки за пределы страны, города, их сроки, бытовые условия;

4) сведения о санитарном состоянии жилья, соблюдении лич­ной гигиены;

5) сведения о питании и пищевых продуктах, водоснабжении;

6) трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, любые парентеральные вмешательства за последние 5 мес. (где и когда);

7) профессия больного и возможная связь с заболеванием;

8) иммунологический анамнез: перенесенные раньше инфек­ционные заболевания (какие, когда), профилактические при­вивки (какие, когда).

V. Анамнез жизни

Физическое и умственное развитие больного с рождения. Когда начал учиться. Образование. Начало трудовой деятель­ности. Семейная жизнь. Здоровье членов семьи. У женщин — гинекологический анамнез (начало и характер менструального цикла, беременности: сколько, когда и как закончились).

Материально-бытовые условия. Жилище (изолированная квартира, общежитие, санитарно-гигиеническая характеристика). Питание (регулярность и полноценность его, причины и про­должительность нарушения режима питания).

Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации

Вредные привычки (курение, употребление наркотиков). От­разить частоту, количество и характер употребления алкоголь­ных напитков, их переносимость.

Перенесенные соматические заболевания и операции. Конту­зии и ранения.

Патологическая наследственность (причины-смерти родствен­ников, перенесенные ими психические, онкологические, венери­ческие заболевания и туберкулез).

Аллергологический анамнез. Имелись ли когда-либо аллергические реакции па медикаменты, пищевые про­дукты и др., их характер. Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер, детей. Связь аллергических состоя­ний с профессиональными вредностями.

VI. Данные физикального обследования.

(на день курации)

День болезни.

День пребывания в стационаре.

Температура тела.

Следует подчеркнуть, что физикальное обследование больного начинается еще до непосредственного осмотра его. Уже с момента первой встречи с больным необходимо наблюдать за его поведением и реакцией на окружающее, отмечая все малейшие изменения внешнего вида обследуемого (вялость, апатия, неподвижный взгляд, эйфория, возбуждение, словоохотливость, судороги различных мышечных групп на определенные раздражители и т.д.)

Одновременно исследуется пульс с те, чтобы в случае необходимости оказать немедленную помощь.

Настоящее состояние больного следует изложить в строгой последовательности по органам и системам, что гарантирует от пропуска важных данных. Наиболее подробно излагаются ре­зультаты клинического исследования так называемого locus morbi (органы дыхания при остром респираторном заболевании, печень—при вирусном гепатите, толстый кишечник — при дизентерии и т. д.).

Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удов­летворительное). Оно в значительной степени определяется вы­раженностью интоксикации, состоянием сознания, декомпенса­цией деятельности органов, и систем. Выражение лица, одутло­ватость, гиперемия, бледность, цианоз; инъекция сосудов склер, кровоизлияния.

Кожа: цвет нормальный, бледный, землистый, красный, жел­тушный (интенсивность), влажная или сухая. Тургор кожи. Зуд, расчесы. Телеангиэктазии. Наличие сыпи (характер, количество, локализация, шелушение). Герпес. Подкожная клетчатка — сте­пень ее развития, отеки.

Лимфатические узлы — их величина, консистенция, болезнен­ность, подвижность.

Мышцы — болезненность при ощупывании, судороги

Кости — деформация, болезненность при ощупывании.

Суставы, их форма, деформация, болезненность, припухлость, краснота, активные и пассивные движения.

При дальнейшем осмотре по системам целесообразно опро­сить больного об основных функциях каждой системы. При этом можно искать симптомы, которым больной не придает значения.

Система органов кровообращения Сердцебиение, боли в области сердца.

Пульс — частота, ритм (дикротия, аритмия), наполнение и напряжение, соответствие температуре. Осмотр и пальпация об­ласти сердца, верхушечный толчок.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца (левая, правая, верхняя), поперечник сердца - во втором межреберье.

Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке и основа­нии сердца, наличие шумов.

Артериальное давление.

Система органов дыхания

Боли в груди, их характер, интенсивность.

Кашель — сухой, влажный, лающий.

Мокрота- количество, характер.

Одышка, число дыханий в минуту. Дыхание через нос или рот. Движение крыльев носа. Характер выделений из носа, носовые кровотечения.

Зев- состояние слизистой, миндалин, их цвет, наличие и характер налета, его распространенность. Энантема.

Гортань-фонация, явления стеноза.

Грудная клетка, ее конфигурация.

Перкуссия сравнительная и топографическая (верхние и нижние границы легких).

Аускультация – характер дыханий, хрипы, шум трения плевры.

Система органов пищеварения.

Аппетит, жажда, глотание, сухость во рту. Состояние сли­зистой полости рта: афты, изъязвления, налеты.

Состояние зубов, десен. Язык влажный, сухой, малиновый, лаковый, обложенный. Характер налета: белый, грязно-серый, коричневый. Тремор языка, свободно ли высовывается.

Глотание — свободное, затрудненное.

Осмотр живота, его форма — нормальный, вздутый, втяну­тый, напряженный, участие в акте дыхания.

Данные перкуссии, пальпации живота. Напряжение брюш­ной стенки, симптом Блюмберг — Щеткина, асцит.

Кишечник — болезненность при пальпации, урчание, крепи­тация, спазмированные отделы толстой кишки (спазмированная сигма и т. д.).

Стул-частота, характер, окраска, наличие патологических примесей.

Данные осмотра стула, рвотных масс.

Печень. Размеры по Курлову в сантиметрах (по среднеключичной, срединной линиям и левой реберной дуге). Пальпация: положение печени ниже реберной дуги, плотность, поверхность, болезненность.

Пальпация желчного пузыря.

Симптом Курвуазье

Определение величины дыхательной подвижности нижнего края печени (ДПП). С этой целью перкуторно по среднеключичной линии при нормальном дыхании больного определяется нижний край печени, который отмечается точкой на коже. Затем отмечается положение нижнего края печени на высоте вдоха. Расстояние между двумя отметками и является величи­ной дыхательной подвижности нижнего края печени. У здоровых людей показатель ДПП не превышает 3 см. При поражении печени (остром и хроническом гепатите) подвижность нижнего края печени значительно увеличивается, достигая 7 см и более.

7. Возможное появление сыпи, симптом Рагозы. Данные пальпации (увеличение в сантиметрах, плотность, болезненность).

Мочеполовая система.

Боли в поясничной области. Диурез, дизурические явления, пальпация области почек. Орхит. Осмотр мочи.

Время появления менструаций, сроки последней. Беременности, роды, аборты.

Нервная система

Сознание: ясное, сопор, кома, возбуждение, бред. Характер и глубина сна.

Головные боли, головокружение.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского и др. Парезы, параличи. Птоз век, анизокория, нистагм. Состояние функций черепномозговых нервов.