2. Причина поступления в стационар со слов пациента.

Врачебный диагноз: ________________________________________________________

Сестринский диагноз: ______________________________________________________

Жалобы:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. История настоящего заболевания.

Сколько времени болеет_____________________________________________________

Что провоцирует ухудшение__________________________________________________

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,

физические факторы и т.д.)___________________________________________________

__________________________________________________________________________

Как отразилась болезнь на образе жизни больного________________________________

__________________________________________________________________________

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников)

__________________________________________________________________________

4. История жизни.

1. Жилищные условия (дом, квартира. Общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж)___________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Загрязнение окружающей среды (близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей)_______________________________________________________

3. Условия труда и производственные вредности______________________________

______________________________________________________________________

4. Характер питания (регулярность, разнообразие, вкусовые привычки)___________

______________________________________________________________________

5. Сон (время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения)__________________________________________________________

6. Физическая активность (занятия спортом, физическая работа, прогулки и т.д.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Увлечения, хобби, привычный досуг_______________________________________

______________________________________________________________________

8. Перенесенные заболевания_______________________________________________

_______________________________________________________________________

Травмы_______________________________________________________________

Операции_____________________________________________________________

Предшествующие госпитализации________________________________________

Впечатления от общения с медработниками________________________________

9. Аллергические реакции (есть/нет)_________________________________________

Проявления (сыпь, отеки, зуд, насморк и т.д.)_________________________________

Аллергены (лекарственные, пищевые, растительные и др.)______________________

________________________________________________________________________

Используемые противоаллергические препараты______________________________

________________________________________________________________________

10. Иммунизация (прививки)________________________________________________

11. Факторы риска для здоровья:_____________________________________________

Наследственная предрасположенность______________________________________

Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)

________________________________________________________________________

Употребление алкоголя___________________________________________________

Употребление наркотиков_________________________________________________

12. Принимаемые лекарственные препараты (доза, частота приема):

Назначенные врачом______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Без назначения врача_____________________________________________________

_______________________________________________________________________