2.2.3 Реакция

Порция А : 7-8

Порция В: 6,5-7,3

Порция С: 7,5-8,2

Снижение рН желчи в различных порциях наблюдается при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей. (6)

2.3 Микроскопическое исследование дуоденального содержимого

Микроскопическое исследование желчи необходимо проводить сразу же после дуоденального зондирования, поскольку панкреатические ферменты, на­ходящиеся в желчи, быстро разрушают форменные элементы. Для исследова­ния берется желчь без примеси желудочного содержимого. Желчь центрифуги­руют и из осадка делают препараты, которые просматривают вначале под ма­лым увеличением, а затем под большим увеличением микроскопа. Препараты готовят также из слизистых комочков, обнаруживаемых при визуальном осмот­ре желчи, для чего последнюю разливают в поставленные на черный фон чашки Петри.

При микроскопии желчи можно обнаружить клетки, кристаллы, живот­ные паразиты и бактерии. В норме осадок всех порций желчи почти не содер­жит никаких форменных элементов и лишь изредка встречаются клетки плос­кого эпителия, кристаллы холестерина и т. д.

Клеточные элементы желчи чаще всего представлены лейкоцитами, эрит­роцитами и эпителиальными клетками. Наличие эритроцитов в желчи диагно­стического значения не имеет, т. к. их появление чаще всего обусловлено трав­мой при зондировании. Обнаружение лейкоцитов также не имеет существенно­го диагностического значения, поскольку в подавляющем большинстве случаев источником их является не билиарная система, а полость рта, пищевод, желу­док и кишечник. Лейкоциты, поступившие в желчь из слизистой желчного пу­зыря, в течение 3-5 мин разрушаются солями желчных кислот. Поэтому о на­личии воспалительного процесса в билиарной системе могут свидетельствовать только лейкоциты, находящиеся в тяжах слизи. Последнее подтверждается также обнаружением в желчи призматического эпителия желчевыводящих пу­тей. Эпителиальные клетки желчевыводящих путей в желчи могут располагать­ся одиночно и/или пластами, очень часто в сочетании с лейкоцитами в тяжах слизи.

Выявление воспалительных элементов в порции А характерно для дуоде­нита, в порции В — для холецистита, в порции С — для холангита.

Присутствие в желчи клеток плоского эпителия полости рта и пищевода, цилиндрического железистого эпителия желудка и каемчатого эпителия двена­дцатиперстной кишки диагностического значения для выявления патологии би­лиарной системы не имеет.

Глава III диагностическое и клиническое значение исследования дуоденального содержимого

Если при повторном зондировании олива, несмотря на длительное пребывание в желудке и все указанные меры, не проходит в duodenum, это может быть обусловлено спазмом, либо органическим сужением привратника. Когда и подкожная инъекция атропина при повторном введении зонда не способствует прохождению оливы, можно заподозрить наличие органического сужения привратника. (7)

Если у больного желтухой, несмотря на несомненное нахождение оливы зонда в двенадцатиперстной кишке, порция А оказывается бесцветной, т.е. не содержащей желчи, это указывает на механический характер желтухи.

Если при повторном зондировании никак не удается вызвать пузырный рефлекс и получить желчь В, это может указывать либо на закупорку d.cysticus камнем, либо на атрофию и сморщивание желчного пузыря с изчезновением его просвета в результате хронического холецистита.(7)

Появление болей в области желчного пузыря после вливания в двенадцатиперстную кишку магния сульфата может наблюдаться при сращениях желчного пузыря с окружающими органами. При остром холецистите сокращение воспаленной стенки пузыря может также дать болевые ощущения.(7)

Наличие крови в желчи А , если только исключить попадание ее в двенадцатиперстную кишку из желудка( при язве), обычно указывает на язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке, так как попадание в нее крови из желчных ходов или из поджелудочной железы является чрезвычайной редкостью. Во всех случаях появления крови зонд следует извлечь.(7)

В норме все три порции желчи совершенно прозрачны.Незначительное помутнение их может явиться результатом попадания в двенадцатиперстную кишку очень кислого желудочного сока, вызывающего выпадание из раствора желчных кислот. Как правило, муть обусловлена примесью либо слизи, либо большого количества лейкоцитов и слущенного эпителия. Слизь определяется по серовато-белесоватым хлопьям различной величины, плавающим в дуоденальном содержимом. Характер форменных элементов определяется при микроскопическом исследовании осадка.(5)

Слизь и форменные элементы, содержащиеся в желчи , могут происходить либо из двенадцатиперстной кишки, либо из желчного пузыря, либо из вне- и внутрипеченочных желчных ходов, указывая на воспаление их слизистой оболочки.(8)

В норме микроскопическая картина осадка почти одинакова для всех трех порций желчи. Осадок состоит из единичных лейкоцитов, и то не в каждом поле зрения, из скудного количества клеток эпителия, отдельных кристаллов кальция оксолата.(8)

Иногда при микроскопическом исследовании осадка удается обнаружить относящиеся к простейшим паразиты - лямблии. По величине лямблии несколько больше лейкоцитов и легко распознаются по их оживленным движениям. Однако для обнаружения этих движений необходимо исследовать осадок тотчас же после получения дуоденального содержимого и предварительно нагреть пробирку с содержимым в теплой воде, так как при низкой и даже при комнатной температуре движения лямблий прекращаются. Наличие этих паразитов имеет важное диагностическое значение, так как они могут быть причиной хронических воспалительных процессов в толстом кишечнике и желчном пузыре.(9)

В норме все порции желчи стерильны. Повторное определение одних и тех же патогенных микроорганизмов в дуоденальном содержимом может явиться указанием на их этиологическую роль при данном заболевании. Особо важное значение имеет посев дуоденального содержимого для обнаружения тифозных палочек как у больных с предполагаемым тифозным заболеванием, так и у переболевших брюшным тифом или паратифами.(9)

Количество

Повышенный показатель порции «А»

Повышенное количество желчи в порции «А» наблюдается при:

холедохоэктазии;

гиперсекреции желчи.

Пониженный показатель порции «А»

Пониженное количество желчи в порции «А» наблюдается при:

ранней стадии гепатита;

ранней стадии холецистита.

Если при заборе порции «А» желчь выделяется прерывисто, это может свидетельствовать о дуодените и злокачественных опухолях.

Отсутствие желчи в порции «А»

Отсутствие выделения желчи при заборе порции «А» наблюдается при:

вирусном гепатите;

циррозе печени;

раке печени;

пилороспазме;

перекручивании дуоденального зонда.

Пониженный показатель порции «В»

Пониженное количество желчи в порции «В» наблюдается при:

желчнокаменной болезни;

холецистите;

спазме сфинктера желчного пузыря.

Отсутствие желчи в порции «В»

Отсутствие выделения желчи при заборе порции «В» наблюдается при:

камнях в пузырном протоке;

новообразованиях в области головки поджелудочной железы;

сморщивании, сращении или атрофии желчного пузыря.

Отсутствие желчи в порции «С»

Отсутствие выделения желчи при заборе порции «С» наблюдается при:

камнях в общем желчном протоке;

новообразованиях в поджелудочной железе;

отеке головки поджелудочной железы;

спазме сфинктера.

Если желчь выделяется прерывисто при заборе порции «В», это может свидетельствовать о спазме желчного пузыря, а при заборе порции «С» – о камнях в общем желчном протоке.

Плотность

Повышенный показатель порции «А»

Повышение плотности желчи в порции «А» наблюдается при гемолитической анемии.

Пониженный показатель порции «А»

Понижение плотности желчи в порции «А» наблюдается при:

вирусном гепатите;

циррозе печени;

нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку при закупорке ее конкрементом;

спазме сфинктера Одди;

опухоли двенадцатиперстной кишки;

отеке головки поджелудочной железы.

Повышенный показатель порции «В»

Повышение плотности желчи в порции «В» наблюдается при:

желчнокаменной болезни;

дискинезии желчевыводящих путей.

Пониженный показатель порции «В»

Понижение плотности желчи в порции «В» наблюдается при снижении концентрационной функции желчного пузыря.

Повышенный показатель порции «С»

Повышение плотности желчи в порции «С» наблюдается при гемолитической желтухе.

Пониженный показатель порции «С»

Понижение плотности желчи в порции «С» наблюдается при:

гепатите;

циррозе печени.

Цвет

Порция «А». Темно-желтый

Темно-желтый цвет желчи в порции «А» наблюдается при гемолитической желтухе.

Порция «А». Светло-желтый

Светло-желтый цвет желчи в порции «А» наблюдается при:

вирусном гепатите;

циррозе печени;

закупорке двенадцатиперстной кишки конкрементом;

спазме сфинктера Одди;

онкологических заболеваниях;

отеке головки поджелудочной железы.

Порция «А». Зеленоватый

Зеленоватый цвет желчи в порции «А» наблюдается при инфекционных заболеваниях, приводящих к застою желчи.

Порция «В». Беловатый

Беловатый цвет желчи в порции «В» наблюдается при хроническом холецистите с атрофией слизистой желчного пузыря.

Порция «В». Коричнево-черный

Коричнево-черный цвет желчи в порции «В» наблюдается при инфекционных заболеваниях, приводящих к застою желчи.

Порция «С». Беловатый

Беловатый цвет желчи в порции «С» наблюдается при:

вирусном гепатите;

циррозе печени.

Порция «С». Черно-коричневый

Черно-коричневый цвет желчи в порции «С» наблюдается при гемолитической желтухе.

Прозрачность

Порция «А»

Помутнение желчи в порции «А» наблюдается при:

дуодените;

повышенной кислотности желудочного сока.

Порция «В»

Помутнение желчи в порции «В» наблюдается при:

воспалении желчевыводящих путей;

воспалении желчного пузыря.

Порция «С»

Помутнение желчи в порции «С» наблюдается при:

воспалении внутрипеченочных ходов;

холецистохолангите.

Реакция

Пониженный показатель

Снижение pH желчи в различных порциях наблюдается при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей.

Билирубин

Повышенный показатель

Повышение количества билирубина в различных порциях желчи наблюдается при:

гемолитической желтухе;

малярии;

анемии Аддисона – Бирмера;

переливании несовместимой крови.

Пониженный показатель

Понижение количества билирубина в различных порциях желчи наблюдается при:

вирусном гепатите;

циррозе печени;

спазме сфинктера Одди;

онкологических болезнях;

отеке головки поджелудочной железы;

алиментарной дистрофии;

негемолитической врожденной желтухе I типа.

Анализ желчи позволяет выявить некоторых паразитов: лямблий, гельминтов, аскарид.

Желчные кислоты

Повышенный показатель

Повышение количества желчных кислот в порции «С» наблюдается в начальной стадии калькулезного холецистита.

Пониженный показатель

Понижение количества желчных кислот в различных порциях наблюдается при:

калькулезном холецистите;

панкреатите;

вирусном гепатите.

Холестерин

Повышенный показатель

Повышение количества холестерина в различных порциях желчи наблюдается при:

холецистите;

желчнокаменной болезни;

панкреатите;

сахарном диабете;

гемолитической желтухе.

Пониженный показатель

Понижение количества холестерина в различных порциях желчи наблюдается при:

хронических болезнях печени;

циррозе печени;

вирусном гепатите;

остром холецистите;

снижении концентрационной функции желчного пузыря;

анемии;

алиментарной дистрофии.

Холатохолестериновый коэффициент

Холатохолестериновый коэффициент – это соотношение желчных кислот и холестерина.

Пониженный показатель

Понижение холатохолестеринового коэффициента наблюдается при:

обычном течении вирусного гепатита (незначительное понижение);

Если в желчи уменьшена концентрация желчных кислот и повышен холестерин, это может свидетельствовать о предрасположенности к желчнокаменной болезни.

затяжном течении вирусного гепатита (умеренное понижение);

остром холецистите (значительное понижение);

хроническом панкреатите (значительное понижение).

Белок

Повышенный показатель

Повышение количества белка в желчи наблюдается при:

воспалении желчевыводящих путей;

отравлении алкоголем, фосфором или мышьяком.

Эпителий

Повышенный показатель

Наличие в желчи эпителиальных клеток наблюдается при:

воспалениии желчного пузыря;

холангите.

Лейкоциты

Повышенный показатель

Повышение количества лейкоцитов в желчи наблюдается при:

дуодените;

холецистите;

холангите.

Слизь

Повышенный показатель

Наличие в желчи большого количества слизи наблюдается при:

дуодените;

воспалении желчевыводящих путей.

Кристаллы холестерина и билирубината кальция

Повышенный показатель

Наличие в желчи кристаллов холестерина и билирубината кальция наблюдается при:

желчнокаменной болезни;

изменении коллоидной стабильности желчи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исследование дуоденального содержимого, является ценным, информативным и дает возможность получить сведения о состоянии организма на ранних этапах заболеваний, что помогает заблаговременной постановке диагноза и своевременному назначению лечения.

Будущий медицинский лабораторный техник должен владеть методиками изучения дуоденального исследования, понимать и уметь объяснять результаты своих исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1.http://dommedika.com/laboratoria/126.html

2.Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / Под ред. проф. М.А. Базарновой, проф. В.Т. Морозовой.- К.: Выща школа, 1988.- 318 с., 212 ил.

3. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: Камышников В.С. - Мн.: Беларусь,2004г.

4.Дехтярь Е.Г., Титова А.К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

5. Руководство по клинической лабораторной диагностике, по ред. М.А. Базарновой,ч.1,с.117,Киев,1981; Скуя Н.А.

6. Руководство к практическим занятиям по МКЛД // В.С.Ронин, Г.М. Старобинец, Н.Л. Утевский

7. Заболевания поджелудочной железы, с.41, М., 1986; Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, под. ред. Е.А.Кост,с.263. М.,1975г.

8. Бабак О.Я. Жёлчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение

9. Руководство по клинической лабораторной диагностике, под ред. М.А. Базарновой,ч.1, Киев, 1981г.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Нормальные показатели дуоденального содержимого.

Приложение 2. проведение зондирования.

Приложение 3. Зонды дуоденальные.