3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати		Вміти
Попередні: нормальна анатомія, нормальна фізіологія, біохімія, фармакологія, патологічна анатомія, патологічна фізіологія, оперативна хірургія та топографічна анатомія, пропедевтика внут-рішніх хвороб, акушерство та гінекологія	Нормальну та топографічну анатомію зовнішніх та внутрішніх жіночих статевих органів, оваріоменструальний цикл, основні класи жіночих ста-тевих гормонів, гістогенез пухлин шийки матки, основні групи протипух-линних хіміопрепаратів, клінічну діагностику при захворюваннях жіночих статевих органів, основні види операцій у хворих на РШМ		Правильно провести ціле-спрямований та системати-зований збір скарг та анам-незу у хворих з підозрою на рак шийки матки, об’єктивне обстеження ди-хальної, серцево-судинної, травної систем, пальцеве вагінальне обсте-ження, виявити клінічні симптоми захворювання жіночих ста-тевих органів, інтерпретувати дані клініч-них, лабораторних та інст-рументальних методів до-слідження
Наступні: Субординатура з акушерства та гіне-кології	Епідеміологію, класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики, диференційну діагностику, лікувальну тактику, хірургічне лікування, лінії хірургічних розріів на черевній, види та техніка онкогінеко-логічних операцій, прогноз, профілактику РШМ		Застосувати отримані ба-зові дані для подальшого вивчення онкогінекологіч-ної патології, вибору оптимальних мето-дів обстеження, диференціальної діагнос-тики, лікувальної тактики, перед та післяопераційного ведення хворих та їх ре-абілітації
Внутрішньопред-метна інтеграція	Питому вагу РШМ в струк-турі онкологічних захво-рювань, результати, наслідки, ефективність лікування		Оцінювати результати лікування, організовувати консультативну допомогу, планувати моніторинг за пролікованими хворими, визначати прогноз при РШМ
3.2. Зміст теми Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
Термін		Визначення
HPV		Вірус папіломи людини
Естрогени		Жіночі статеві гормони
Ерозія шийки матки		Дефект слизової шийки матки
CIN		Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія, передракове захворювання шийки матки
CIN I, CIN II, CIN III		Легкий, помірний і важкий ступені (I-III) цервікальної інтраепітеліальної неоплазії
Проба Шиллера		Виявлення здатності покриву шийки матки сприймати забарвлення йодом
Ендоцервікальна локалізація		Локалізація пухлини всередині каналу шийки матки
ТЕМ		Тотальна екстирпація матки – видалення тіла матки з шийкою, трубами, обома яєчниками
Радикальна гістерек-томія за Вертгеймом, конізація шийки матки, діатермоконізація шийки матки		Розширена екстирпація матки – видалення тіла матки з шийкою, трубами, яєчниками, параметральною клітко-виною та регіонарними лімфовузлами

Епідеміологія. Показник захворюваності на РШМ дорівнював у 2012 р. 20,9‰оо, смертності – 8,9‰оо. В I-II стадії захворювання за 20 р. виявлено 81,8% хворих, морфологічна верифікація досягнута у 98,7%, спеціальним лікуванням охоплено 81,5% хворих.

Максимальні показники захворюваності реєструються в Латинській Америці, Африці, Південній і Південно-Східній Азії; мінімальні – в Китаї і Західній Азії. У розвинених країнах Європи і Америки стандартизовані показники відносно низькі – менше 14 ‰оо. У країнах Європейського Союзу вони коливаються в діапазоні від 7 до 15‰оо.

Найчастіше хвороба виникає у віці після 35 років, високий рівень захворюваності зберігається до 80-річного періоду. У жінок молодого віку захворювання протікає більш злоякісно.

Етіологія. Фактори ризику: інфікування організму вірусами папіломи людини (HPV), венеричні захворювання, посттравматичні зміни шийки матки внаслідок абортів та пологів, ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів не тільки самою жінкою, але і її партнерами-чоловіками, недотримання статевої гігієни, порушення гормональної рівноваги, вплив шкідливих факторів виробництва, паління тютюну, імунодефіцит, дефіцит в їжі вітамінів А і С.

У 1980-1990 рр. чітко показаний зв'язок вірусу папіломи людини (HPV) з дисплазією і плоскоклітинним РШМ. За допомогою методів гібридизації було встановлено, що 80-100% РШМ містять ДНК HPV.

Передракові захворювання: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN): легкий, помірний і важкий ступені (I-III), лейкоплакія, ерозія, ерітроплакія, поліпи та папіломи, аденоматоз.

Макроскопічні форми: екзофітна (пухлина росте у просвіт вагінального каналу), ендофітна (пухлина росте переважно інтрамурально, поступово інфільтруючи всю шийку і цервікальний канал) та змішана. Частіше зустрічаються ендофітні форми пухлин, вони більш злоякісні порівняно з екзофітними формами

Гістологічна класифікація пухлин шийки матки (ВООЗ)

I. Епітеліальні пухлини:

А. Доброякісні 1. Плоскоепітеліальна папілома.

В. Дисплазія та сancer in situ 1. Дисплазія. 2. Сancer in situ

3. Сancer in situ з підозрою на стромальну інвазію.

С. Злоякісні пухлини. 1. Плоскоепітеліальний рак

а) з ороговінням; б) крупноклітинний без ороговіння;

в) дрібноклітинний без ороговіння.

2. Аденокарцинома ендоцервіксу.

3. Аденокарцинома ендометріоїдна

4. Світлоклітинний рак

5. Аденоїдно-кістозний рак

6. Залозисто-плоскоклітинний рак (змішаний).

7. Недиференційований рак

II. Неепітеліальні пухлини: 1. Лейоміома (фіброміома)

2. Ембріональна рабдоміосаркома (ботріоїдна саркома)

Плоскоепітеліальний рак виникає в 70-75% випадків. Друге місце посідає аденокарцинома – 15-20%. На третьому – недиференційований рак – близько 10%.

Найбільш злоякісним РШМ є недиференційована форма. До високо агресивних форм належить також аденокарцинома. Велике прогностичне значення має ступінь диференціації злоякісних клітин. Для низькодифе-ренційованих форм характерний високоагресивний ріст.

Розповсюдження. РШМ може виникнути в каналі шийки матки та на зовнішній слизовій оболонці, яка вкриває шийку, що виступає в піхву.У більшості хворих РШМ тривалий час залишається локалізованим в малому тазу. Під час росту пухлини остання проростає в склепіння, потім в стінку піхви і розповсюджується вниз. Це так званий піхвовий варіант поширення. Рак із шийки може поширюватись переважно догори і переходити на тіло матки. Такий ріст називається матковим варіантом. Найбільш характерним та частим вважають параметральний варіант поширення раку шийки матки, який відбувається по типу інфільтрації в різні відділи параметральної клітковини. Піхвовий варіант розповсюдження виявляють у 10% хворих, а параметральний спостерігається в 60% випадків.

Метастазування: лімфогенне та гематогенне.

Регіонарні лімфатичні вузли – розміщені навколо шийки матки і матки, загальні і зовнішні клубові, гіпогастральні (внутрішні клубові і затульні), пресакральні і латеральні сакральні.

TNM клінічна класифікація РШМ (6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини.

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів).

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

G – гістопатологічна градація.

Значення символів TNM та групування за стадіями студент повинен вивчити по підручнику.

Клініка. Початковий преінвазивний та мікроінвазивний РШМ перебігають без виражених суб'єктивних симптомів. Для поширеного раку шийки матки характерна поява суб'єктивних симптомів, серед яких є біль, виділення і кровотечі. Ця тріада симптомів раку шийки матки характерна для пізнього та нерідко інкурабельного раку. Серед скарг на захворювання жінки частіше всього називають виділення із піхви водянистого характеру. Кров'янисті виділення пов'язані з ураженням більш глибоких, кровоносних капілярів. Кровотеча може бути різної інтенсивності, при розпаді пухлини може бути профузною. Гнійні виділення мало характерні для РШМ.

В більш пізньому періоді виникає біль в статевих органах, в тазу, попереку, крижах, внизу живота, стегні (частіше лівому), що свідчить про проростання пухлини в навколошийкову клітковину, в прилеглі нервові стовбури та окремі органи. Місцеве розповсюдження пухлини призводить до ураження сусідніх органів і значного збільшення кількості різноманітних скарг. Ендоцервікальні локалізації пухлини можуть викликати переймоподібний біль в тазу, що пов'язане зі стенозом каналу шийки матки та накопиченням виділень вище місця звуження.

Об’єктивним обстеженням клінічно виражені форми РШМ діагностувати неважко. Пальцеве вагінальне обстеження дає достатньо інформації. Цим методом виявляють первинну пухлину шийки, її розміри, консистенцію, макроскопічну форму, рухомість, перехід її на матку, піхву, параметральну клітковину. Вивчають стан стінок піхви, склепінь, тіла матки, параметріальних клітковинних просторів, маточних труб, яєчників. Значно збільшує інформацію про рак шийки матки дає пальцеректальне дослідження. Під час даного обстеження лікар повинен визначити перехід пухлини на навколоматкову клітковину, стінку прямої кишки, зв'язковий апарат матки.

Ускладнення: маткова кровотеча, запальний процес, приєднання вторинної інфекції, некроз, перфорація стінки матки.

Діагностика. Обов’язкові методи дослідження: анамнез; об’єктивне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація); візуальний гінекологічний огляд хворої в дзеркалах, бімануальне дослідження, проба Шиллера, забір матеріалу шпателем Ейра для цитологічного та гістологічного досліджень, лабораторні (ЗАК, ЗАС, біохімічний аналіз крові, обстеження на ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит, онкомаркери), ЕКГ, інструментальні (рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, УЗД статевих органів інтравагінальним датчиком та УЗД органів черевної порожнини, заочеревинних та тазових лімфатичних вузлів, сечовивідних шляхів); роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу, кольпоскопія із взяттям матеріалу на морфологічне (цитологічне, гістологічне) дослідження, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації високоонкогенних типів HPV.

Спеціальні методи дослідження: комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна терапія, позитронно-емісійна томографія, ангіографія, радіоізотопне сканування скелета та радіонуклідна лімфографія, гістероскопія, цистоскопія, ректороманоскопія, іригоскопія, екскреторна урографія.

Диференційний діагноз: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN), ерозії, рак тіла матки, рак яєчників. Доброякісні пухлини тіла та шийки матки.

Лікування. Стадія 0 Tis, ІА1 (інвазія до 3 мм) - виконується хірургічне лікування: а) у молодих жінок, що не народжували, після етіопатогенетичного лікування проводиться один із варіантів органозберігаючих операцій; б) проста гістеректомія. До органозберігаючих операцій при РШМ відносяться: конусовидна електроексцизія шийки матки, лазерна і ультразвукова конусовидна ексцизія, ножова конізація і ампутація шийки матки, радіохірургічний метод ("сургітрон"). Щоб забезпечити радикалізм органозберігаючого лікування необхідно дотримання певних умов: вік до 40 років; плоскоклітинний рак (G1 або G2); наявність в клініці досвідченого морфолога; мінімальна інвазія пухлини (до 2-3 мм) в строму; відсутність пухлини по краю резекції та інвазії в судини; динамічне спостереження. Метод вибору – внутрішньопорожнинна променева терапія.

Стадія IA2 (інвазія 3-5 мм): хірургічне – екстирпація матки з/без додатків. Метод вибору – внутрішньопорожнинна променева терапія.

Стадія IВ1 - комбіноване лікування: хірургічне лікування (радикальна гістеректомія за Вертгеймом) + ад’ювантна дистанційна променева терапія на ділянку малого тазу. Метод вибору – поєднана променева терапія (дистанційна променева терапія, внутрішньопорожнинна променева терапія).

Стадії IB2-IIА - комбіноване лікування: доопераційна внутрішньо-порожнинна променева терапія + хірургічне лікування через 1-2 доби (радикальна гістеректомія за Вертгеймом) + ад’ювантна дистанційна променева терапія на область малого тазу. Метод вибору – доопераційне хіміопроменеве лікування + хірургічне лікування через 2-3 тижні (радикальна гістеректомія за Вертгеймом) + ад’ювантна дистанційна променева терапія на область малого тазу. Альтернативний метод лікування – поєднана променева терапія (дистанційна променева терапія, внутрішньопорожнинна променева терапія). При несприятливому перебігу – хіміопроменева терапія (неоад’ювантна та ад’ювантна).

Cтадія IIB: поєднана променева терапія (дистанційна променева терапія, внутрішньопорожнинна променева терапія). Комбіноване лікування: доопераційне хіміопроменеве лікування (можлива неоад’ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія) + хірургічне лікування через 2-3 тижні (радикальна гістеректомія за Вертгеймом) + в окремих випадках дистанційна променева терапія на область малого тазу і контактна променева терапія на слизову піхви. При несприятливому перебігу – хіміопроменева терапія (неоад’ювантна та ад’ювантна).

Cтадія IIIA: поєднана променева терапія. При показаннях - контактна променева терапія на слизову середньої та 1/3 піхви. При несприятливому перебігу – ад’ювантна хіміотерапія (моно- або поліхіміотерапія).

Cтадія IIIB, III з N1: поєднана променева терапія. При несприятливому перебігу – ад’ювантна хіміотерапія (моно- або поліхіміотерапія).

Стадія IV: паліативні курси променевої терапії та поліхіміотерапії при відсутності протипоказань та доцільності їх застосування.

Профілактика

• Первинна профілактика: вакцинопрофілактика – застосування сучасних вакцин проти високоонкогенних штамів HPV (церварікс, гардасіл).

• Вторинна профілактика: скринінг та лікування фонових процесів і передпухлинних захворювань, диспансерний нагляд за пролікованими онкохворими.