Основная часть.
Базовые реанимационные мероприятия и использование автоматических наружных дефибрилляторов.
Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме защитных.
Алгоритм базовых реанимационных мероприятий.
1. Убедиться в безопасности оказания помощи, т.е.для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски.
2. Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить «Что с Вами?»
3. Принять решение:
•если пострадавший реагирует – оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние пострадавшего;
•если пострадавший не реагирует – громко позвать на помощь, повернуть на спину и открыть дыхательные пути либо способом Сафара, либо путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка – рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок. Альтернативный способ – запрокидывание головы путем подведения одной руки под шею больного, а другой – на лоб пострадавшего.
4. Поддерживая дыхательные пути открытыми необходимо проверить дыхание по принципу « вижу, слышу, чувствую», наблюдая за движениями оголённой грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать до 10 сек.(8-10 сек).
Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует.
Необходимо помнить о том, что у 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения) или другие патологические типы дыхания.
Агональное дыхание может возникнуть во время проведения компрессий грудной клетки как признак улучшения перфузии головного мозга, но не признак восстановления спонтанного кровообращения. Если возникают сомнения в характере дыхания – вести себя так, как будто дыхание патологическое. Таким образом, отсутствие сознания и дыхания (или патологическое дыхание) – признаки остановки кровообращения и показания к началу СЛР.
5. Проверить пульс на магистральных артериях (сонных или бедренных у взрослых и детей старше 1 года плечевоых или бедренных ту детей до 1 года) по 5 секунд с каждой стороны. При малом опыте определения пульса при низком АД или возникших сомнениях – под контролем собственного пульса.
6. Принять решение:
6.1. если пострадавший дышит нормально и пульс на сонных достоверно определяется– поместить его в боковое стабильное положение (см. ниже), вызвать специализированную бригаду , регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания (1 раз в 2-3 минуты);
6.2. если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно отсутствует, или отсутствует пульс на магистральных артериях – попросить окружающих принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоя-тельно по мобильному телефону). Вы можете покинуть пострадавшего для доставки автоматического наружного дефибриллятора только в том случае, если он в шаговой доступности.
Начать компрессии грудной клетки:
•встать на колени сбоку от пострадавшего или в его изголовье (теменные бугры пострадавшего находятся между коленями реаниматора);
•расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (т.е. на нижнюю половину грудины, отступя на два поперечника пальцев от мечевидного отростка);
•расположить основание другой ладони поверх первой ладони;
•сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выпрямить руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины (не давить на мечевидный отросток);
•расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и продавить на глубину не менее, чем 5 - 6 см;
•обеспечить полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;
•продолжать компрессии грудной клетки с частотой не менее 100/мин (100-120\мин)
•компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время;
•компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности (пол, асфальт). При наличии противопролежневых матрасов перед началом СЛР выполнить их декомпрессию, используя специальный экстренный клапан;
•при выполнении БРМ в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя на коленях сбоку от пострадавшего.
6. Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственным дыханием, используя дыхательный мешок или “изо рта в рот”, “изо рта в нос”, “изо рта в трахеостому:
•после 30 компрессий открыть дыхательные пути, как было описано выше;
• при отсутствии дыхательного мешка зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу;
•открыть рот, подтягивая подбородок;
•сделать обычный, не форсированный вдох и плотно охватить своими губами рот пострадавшего;
•произвести равномерный выдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки пострадавшего, что соответствует дыхательному объему около 500-600 мл (признак эффективного вдоха); избегать форсированных выдохов;
•поддерживая голову пострадавшего запрокинутой, наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе;
•Принять решение: если первый искусственный вдох оказался неэффективным, перед следующим вдохом необходимо:
а) удалить инородные тела изо рта пострадавшего,
б) проверить адекватность открывания дыхательных путей.
Не следует делать более 2-х попыток неэффективных искусственных вдохов;
•сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, затратив на это не более 5 сек. Следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу и может послужить причиной развития синдрома Мендельсона.
•возможная альтернатива проведения БРМ для лиц без медицинского образования – выполнение только непрерывных, качественных компрессий грудной клетки с частотой 100-120/мин. Тем не менее, полноценные БРМ (компрессии+дыхание) предпочтительны. БРМ без искусственного дыхания неприемлемы при гипоксической ВОК (утопление, обструкция дыхательных путей инородным телом и др.).
7. После этого снова провести 30 компрессий грудной клетки и далее продолжить СЛР в соотношении компрессии: вдохи 30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами (на 2 вдоха тратится не более пяти секунд).
8. Реанимационные мероприятия прекращают только при признании их абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:
8.1. при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни (стационар);
8.2. при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин.
8.3 при мертворождении при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 10 мин.
9. Реанимационные мероприятия не проводятся:
9.1. при наличии признаков биологической смерти;
9.2. при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний;
9.3. при наличии травмы, несовместимой с жизнью (декапитация; дефрагмента-ция туловища; неустойчивое положение головы или поворот головы на 180°; повреждение магистральных сосудов шеи с обеих сторон; открытая ЧМТ с массивным видимым повреждением мозгового вещества; открытые проникающие травмы грудной клетки с видимым массивным повреждением органов).
СЛР двумя сотрудниками: один выполняет компрессии грудной клетки, другой – искусственную вентиляцию. Сотрудник, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму мед. работнику на выполнение 2-х вдохов. Меняться местами каждые 2 мин.
Риски, связанные с проведением базовых реанимационных мероприятий.
Серьезные повреждения пострадавших при проведении БРМ редки. Поэтому, опасение нанести пострадавшему травму не должно останавливать медика от начала БРМ. Тем не менее, описаны следующие осложнения при проведении БСЛР: повреждения челюстно-лицевой области, легких, аспирация содержимого желудка, нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне при чрезмерном разгибании головы, повреждение шейного отдела позвоночника, отрывы хрящей, переломы костных структур грудной клетки, разрыв печени, повреждения сердца, пневмоторакс.
При проведении БРМ наступает усталость и качество компрессий грудной клетки значительно снижается к концу второй минуты. Поэтому при работе вдвоём рекомендуется смена работников каждые 2 мин. Риск передачи бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний при проведении БРМ существует, но низок. Не следует задерживать начало БРМ, если нет перчаток. Тем не менее, если известно, что пострадавший страдает инфекционным заболеванием (ВИЧ, туберкулез, грипп, тяжелый острый респираторный синдром и др.), следует предпринять все необходимые меры предосторожности и использовать барьерные устройства (защитные экраны, лицевые маски и др.).
Алгоритм использования автоматического наружного дефибриллятора (АНД).
1.Начать БРМ по описанному выше алгоритму. Если фельдшер один, и в распоряжении уже имеется АНД – начать БРМ с использования АНД (по показаниям).
2.Как только на место происшествия доставлен АНД:
•включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего. При наличии второго сотрудника во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки;
•далее следовать голосовым и визуальным командам АНД;
•убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему – это может нарушить алгоритм анализа ритма;
•АНД проводит автоматизированный анализ ритма сердца пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и ЖТ без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции.
•если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ без пульса), убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему и нажать на кнопку (в случае автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения 1 разряда продолжить БРМ в соотношении 30:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД;
•если дефибрилляция не показана, продолжить БРМ в соотношении 30:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.
Дефибрилляция проводится 1 раз (не сериями.) После одного разряда проводится 5 циклов БРК, затем по показаниям - второй разряд, ещё 5 циклов 30:2. Перед третьей дефибрилляцией вводится 1 мл адреналина, разведённого до 20 мл физраствором.
Использование АНД у детей. Стандартные АНД можно использовать у детей старше 8 лет. У детей от 1 до 8 лет необходимо применять детские электроды и сниженную мощность разряда (или педиатрические установки аппарата), но при отсутствии перечисленного, возможно использование стандартных настроек. У детей младше 1 года следует использовать АНД со специальными настройками.
Боковое стабильное положение.
Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку:
1. снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;
2. опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;
3. ближнюю к фельдшеру руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху;
4. вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего;
5. второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности;
6. удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;
7. согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах;
8. слегка отклонить голову пострадавшего назад, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов,. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку;
9. проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин;
10. перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание развития синдрома позиционного сдавления.
Алгоритм мероприятий при обструкции дыхательных путей инородным телом
Большинство случаев обструкции дыхательных путей инородным телом связано с приемом пищи и происходит при свидетелях. Принципиальным является своевременное распознавание обструкции и дифференциация от других состояний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, цианозом и потерей сознания.
Алгоритм оказания помощи зависит от степени обструкции.
При неполной обструкции человек может ответить на вопрос “Вы поперхнулись?”, говорит, кашляет, дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим.
При полной обструкции человек не может ответить на вопрос, не может говорить, может кивнуть, не может дышать или дышит хрипло, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание (не говорит, не дышит, не кашляет).
Общим признаком всех вариантов обструкции является то, что, если она происходит во время приема пищи, человек хватается за горло.
При полной обструкции с сохраненным сознанием необходимо выполнить 5 ударов по спине:
•встать сбоку и несколько позади от пострадавшего;
•придать «дренажное положение»: поддерживая пострадавшего одной рукой за грудь, второй наклонить его вперед, чтобы вытолкнутое инородное тело выпало изо рта пострадавшего, а не опустилось глубже в дыхательные пути;
•нанести 3-5 резких сильных ударов открытой ладонью между лопаток;
•стремиться, чтобы каждый удар был результативным, добиться восстановления проходимости дыхательных путей за меньшее число ударов.
Если 5 ударов по спине оказались неэффективными, необходимо выполнить 5 толчков в область живота (прием Геймлиха):
•встать сзади от пострадавшего и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками;
•наклонить его туловище вперед;
•сжать менее сильную руку в кулак, и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины;
•обхватить кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению назад и вверх;
•повторить манипуляцию до пяти раз;
•если обструкцию устранить не удалось, повторять попеременно по пять раз удары по спине и толчки в живот.
Если пострадавший потерял сознание, аккуратно положить его на землю, и начать компрессии грудной клетки в массажной точке, что будет способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей. При проведении БРМ в данном случае, при каждом открывании дыхательных путей следует проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей. Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, затруднение глотания, это может означать, что части инородного тела все еще остаются в дыхательных путях, и пострадавшего нужно отправить в лечебное учреждение. Всех пострадавших, которым оказывали помощь с применением ударов по спине и толчков в живот, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм.
Расширенные реанимационные мероприятия
Алгоритм реанимационных мероприятий, техника компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции те же, что и в БРМ. При проведении расширенных реанимационных мероприятий (РРМ) необходимо проверить пульс на магистральных артериях, но не следует тратить на это более 10 сек. Если фельдшер один, то он неизбежно должен покинуть пострадавшего на время для того, чтобы принести оборудование и дефибриллятор. Если медиков несколько, то необходимо сразу же выделить лидера, который будет руководить работой команды.
Расширенные реанимационные мероприятия различаются в зависимости от исходного ритма, определяемого по кардиомонитору.
Алгоритм действий в случае определения ритма, поддающегося дефибрилляции (ФЖ или ЖТ без пульса)
•Начать СЛР в соотношении 30:2. При наличии кардиомонитора – подключить его к пострадавшему.
•Если ВОК произошла при свидетелях, т.е. при бригаде и длится не более 10 сек, когда вероятнее всего, имеется ФЖ, то реанимационные мероприятия можно начать с нанесения одного прекардиального удара (при отсутствии дефибриллятора): нанести отрывистый удар по массажной точке с высоты 20 см локтевым краем плотно сжатого кулака.
•Как только появится дефибриллятор – наложить электроды на грудь пострадавшего.
Начать анализ ритма сердца.
•Разряд № 1. Если по данным мониторинга подтверждается наличие ФЖ или ЖТ без пульса – нанести 1 разряд (360 Дж – при монофазном импульсе, 150-200 Дж – при бифазном), минимизируя паузы между прекращением компрессий грудной клетки и нанесением разряда. Всегда помнить о безопасности медика и окружающих при проведении дефибрилляции!
•Сразу же после нанесения разряда, не теряя времени на проверку ритма, продолжить СЛР 30:2 в течение 2-х мин – даже если первый разряд дефибриллятора восстановил нормальный ритм сердца, т.к. начальные сокращения сердца слишком слабые и редкие, и требуется поддержка их извне за счёт компрессий грудной клетки.
•После 2-х мин СЛР (5 циклов) остановиться и проверить ритм по монитору, затрачивая на это минимальное время.
•Разряд №2. Если снова по данным кардиомонитора выявляется ФЖ или ЖТ без пульса – нанести второй разряд (той же мощности или больше) и без пауз продолжить СЛР 30:2 в течение 2-х мин.(5 циклов).
•После 2-х мин СЛР остановиться и проверить ритм по монитору, затрачивая на это минимальное время.
•Разряд №3. Если снова выявляется ФЖ или ЖТ без пульса – нанести третий разряд (той же мощности или больше) и без пауз продолжить СЛР 30:2 в течение 2-х мин. После нанесения третьего разряда возможно введение лекарств (адреналин 1 мг, амиодарон 300 мг в/в, внутрикостно или внутритрахеально) параллельно с проведением СЛР. Во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты, вводить бикарбонат натрия в/в (см. Лекарственные препараты при расширенных реанимационных мероприятиях).
•Далее – оценивать ритм сердца по кардиомонитору каждые 2 мин. При сохранении ФЖ или ЖТ без пульса – продолжать по описанному алгоритму, вводить адреналин по 1 мг в/в, внутрикостно или внутритрахеально каждые 3-5 мин до восстановления спонтанного кровообращения.
•При развитии асистолии – см. Алгоритм действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции (НМС : ИВЛ = 30:2 + адреналин).
•При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появления признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, нормальное дыхание, кашель) – пальпировать пульс на магистральных артериях. При наличии пульса – начать лечение по алгоритму постреанимационного периода. При сомнении о наличии пульса – продолжить СЛР 30:2.
-При проведении РРМ следует помнить о ряде причин ВОК и своевременно корригировать их (гипоксия, гиповолемия, гипер-/гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, интоксикации, тромбоэмболия легочной артерии).
Примечания:
-Во время проведения РРМ периодически проверять плотность контакта с кожей пластин дефибриллятора и электродов кардиомонитора – неплотный контакт может служить причиной искрения при проведении дефибрилляции и ошибок при анализе ритма.
-Персистирующая ФЖ/ЖТ без пульса может быть показанием к чрезкожному коронар-ному вмешательству для устранения причины аритмии (тромбоз коронарной артерии). В таком случае следует рассмотреть возможность использования устройств для механической СЛР на время транспортировки больного и проведения чрезкожного коронарного вмешательства.
-Правила использования кислорода при дефибрилляции: маски или носовые канюли, дыхательные мешки следует во время проведения дефибрилляции снимать и удалять на расстояние минимум 1 м от пострадавшего; контур аппарата ИВЛ отсоединять не следует.
-Если грудная клетка обильно покрыта волосами, ее следует побрить перед наложением электродов. Электроды нельзя накладывать на область установки имплантированного кардиовертера-дефибриллятора и трансдермальных лекарственных систем.
Алгоритм действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции (асистолия, электромеханическая диссоциация):
•Начать СЛР 30:2 и ввести адреналин 1 мг как только будет обеспечен сосудистый доступ. При наличии кардиомонитора – подключить его к пострадавшему.
•Проверить правильность наложения электродов ЭКГ! При наличии Р-зубцов на фоне асистолии следует применить электрокардиостимуляцию. Если возникают сомнения по поводу ритма (асистолия или мелковолновая ФЖ) – продолжать СЛР, не проводить попыток дефибрилляции, которые только увеличат повреждение миокарда.
•Обеспечить проходимость дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Продолжить СЛР в течение 2-х мин.(5 циклов 30:2)
•После 2-х мин СЛР проверить ритм по кардиомонитору, затрачивая на это минимальное время.
•При выявлении асистолии – продолжить СЛР, вводить адреналин 1 мг каждые 3-5 мин. Во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты, вводить бикарбонат натрия в/в (см. Лекарственные препараты при расширенных реанимационных мероприятиях).
•При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появления признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, нормальное дыхание, кашель) – попытаться пальпировать пульс на магистральной артерии. При наличии пульса – начать лечение по алгоритму постреанимационного периода. При сомнении о наличии пульса – продолжить СЛР 30:2.
Обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ
“Экстренная оксигенация больного, которому не произведена интубация, – это искусство, приобретаемое в процессе клинической практики под руководством профессионала” (П. Сафар).
Обструкция дыхательных путей
Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. Препятствие может возникнуть на разных уровнях: от полости рта и носа и до трахеи. Наиболее частый уровень обструкции у пострадавшего без сознания – глотка (западение языка, мягкого неба и надгортанника). Обструкция также может быть вызвана рвотными массами и кровью при регургитации содержимого желудка или травме, или же инородными телами. Обструкция на уровне гортани может быть следствием отека, вызванного ожогом, воспалением или анафилактической реакцией. Раздражение верхних дыхательных путей может привести к ларингоспазму. Обструкция дыхательных путей ниже гортани может быть вызвана избыточной секрецией бронхов, отеком слизистой, бронхоспазмом, отеком легких или аспирацией желудочного содержимого.
Для выявления обструкции следует следить за движениями грудной клетки и живота, слушать и ощущать движение воздуха через рот и нос. При частичной обструкции дыхательных путей объем вдыхаемого воздуха снижен, дыхание шумное. Булькающие звуки вызываются жидкими или полутвердыми инородными телами, попавшими в просвет главных дыхательных путей. Храп появляется при частичной обструкции на уровне мягкого неба или надгортанника. «Крик младенца» наблюдается при ларингоспазме.
При полной обструкции дыхательных путей, самостоятельные попытки дыхательных усилий вызывают у пострадавшего появление парадоксальных движений грудной клетки и живота, часто описываемые как возвратно-поступательные: когда пациент пытается вдохнуть, грудная клетка втягивается, а живот подается вперед; обратное движение происходит при выдохе. При обструкции дыхательных путей в акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. При асфиксии полная обструкция диагностируется при невозможности раздуть легкие при попытке их вентиляции с положительным давлением.
Приемы туалета верхних дыхательных путей:
-с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти (встать у головного конца или сбоку от пострадавшего, ввести указательный палец в угол рта и надавить им на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец по линии нижних зубов и форсированно открывают рот пострадавшего);
-приём “палец за зубами” (вводят палец между щекой и зубами пострадавшего и помещают его кончик за последние коренные зубы; применяется при плотно сжатых зубах);
-при полностью расслабленной нижней челюсти применяют “подъем языка и челюсти” (вводят большой палец в рот и глотку пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка; другими пальцами этой же руки захватывают нижнюю челюсть и поднимают ее). Пальцами, обёрнутыми в материю, очищают ротоглотку; либо используют отсасывающие устройства. Жидкое содержимое может вытечь самостоятельно при повороте головы набок (не применимо при подозрении на травму шейного отдела позвоночника!). При возможности всегда следует использовать кислород (носовые канюли, стандартные маски, маски с дыхательным мешком).
Обеспечение проходимости дыхательных путей:
-разгибание головы и подтягивание нижней челюсти (см. алгоритм БРМ);
-выдвижение нижней челюсти – II-V пальцами обеих рук захватывают восходя-щую ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигают ее вперед (вверх), смещая так, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних; классический прием – тройной прием Сафара – выдвижение нижней челюсти вперед (1)+ лёгкое запрокидывание головы (2) +открывание рта (3) умеренное, т.к. излишнее открывание рта может усугубить обструкцию. При подозрении на наличие травмы шейного отдела позвоночника следует избегать разгибания головы, использовать стабилизацию шейного отдела (ручную или при помощи воротни-ковой шины). Во избежание аспирации содержимого желудка при масочной вентиляции легких следует использовать прием Селлика – давление на перстневидный хрящ гортани с целью пережатия просвета пищевода.
-назо- и орофарингеальные воздуховоды (отодвигают корень языка вперед; при применении воздуховода необходимо разгибание головы и, в некоторых случаях, поднимание нижней челюсти); воздуховоды следует вводить с осторожностью во избежание травмы слизистой, развития ларингоспазма и рвотного рефлекса. Преимуществом назофарингеальных воздуховодов является возможность их введения при тризме, а также лучшая переносимость;
-интубация трахеи – наиболее надежный метод обеспечения проходимости дыхательных путей. Компрессии грудной клетки следует прервать в момент введения трубки в гортань. После установки интубационной трубки следует подтвердить правильность ее положения (исключить интубацию пищевода) – наличие движений грудной клетки при дыхании, аускультация легких, сатурация кислорода, капнография. При выпадении зубного протеза его следует вставить обратно в рот, если он цел, – это облегчит последующую ИВЛ. Сломанные зубы и протез следует удалить;
-альтернативы интубации трахеи: ларингеальные маски; комбинированные пищеводно-трахеальные трубки; ларингеальные трубки; крикотиреотомия (экстренная пункция перстне-щитовидной мембраны); трахеостомия.
Искусственная вентиляция легких:
-лицевая маска – при проведении ИВЛ маской следует обеспечивать плотное ее прилегание ко рту и носу пострадавшего;
-дыхательный самозаполняющийся мешок – можно использовать с маской, ларингеальной маской и трубкой, ЭТТ и др. Дыхательный самозаполняющийся мешок снабжен нереверсивым клапаном, обеспечивающим однонаправленный поток газовой смеси. Дыхательный мешок может быть снабжен также дополнительным мешком, создающим повышенную концентрацию кислорода. Масочная вентиляция может служить подготовительным этапом к интубации трахеи;
-аппараты ИВЛ.
Лекарственные препараты при расширенных реанимационных мероприятиях
Предпочтительными путями введения лекарств при остановке кровообращения являются внутривенный (центральные или периферические вены), внутрикостный (при наличии специальных устройств) и внутритрахеальный (наименее предсказуемая фармакокинетика препаратов).
Адреналин – альфа-адренергические свойства адреналина вызывают периферическую вазоконстрикцию (без сужения сосудов головного мозга и сердца), вследствие чего увеличивается перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает кардиотонический эффект в период после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Сочетанное альфа- и бета-адренергическое действие адреналина способствует повышению сердечного выброса и артериального давления в начале спонтанной реперфузии, что увеличивает мозговой кровоток.
Адреналин в значительной степени ухудшает микроциркуляцию и способствует развитию дисфункции миокарда в постреанимационном периоде. Во время проведения РРМ адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин.
Атропин – не вводится при РРМ без соответствующих показаний к применению (гиперсаливация при отравлении солями тяжелых металлов, симптоматическая брадикардия: синусовая, синоатриальная блокада, проксимальная AV блокада; отравление м-холиностимуляторами и антихолинэстеразными ЛС, в т.ч. фосфорорганическими соединениями; бронхиальная астма, бронхит с гиперпродукцией слизи). Обладает М-холинолитическими свойствами. Во время проведения РРМ вводится дробно по 0,5-1,0 мг до суммарной дозы 3 мг. В малых дозах может вызывать брадикардию вследствие атриовентрикулярной диссоциации.
Амиодарон (кордарон) – антиаритмический препарат, обладающий свойствами препаратов III класса (блокада калиевых каналов), I класса (блокада натриевых каналов), IV класса (блокада кальциевых каналов), а также неконкурентным ингибированием бета-адренорецепторов. Вводить в дозе 300 мг болюсно при рефрактерной ФЖ или ЖТ без пульса (после 3-х неэффективных попыток дефибрилляции). Разводить амиодарон можно только 5% глюкозой. Инъекцию предпочтительно производить в центральную, а не в периферическую вену (риск развития тромбофлебита). При рецидиве ФЖ/ЖТ без пульса – дополнительно 150 мг, затем – инфузия 900 мг/сут.
Лидокаин – обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. Показания для введения – те же, что для амиодарона. Используется при отсутствии амиодарона (1 мг/кг, не более 3 мг/кг в течение 1 часа; инфузия 1- 4 мг/70 кг/ мин), но не является препаратом выбора. Эффективность лидокаина снижается при гипокалиемии и гипомагниемии. Не вводить лидокаин, если до этого использовался амиодарон.
Магния сульфат – показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии; аритмии по типу torsades de pointes, интоксикациях дигоксином. Начальная доза 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы – через 10-15 мин (отечественный препарат - 1,25 г в 5 мл раствора).
Кальция хлорид – показан при ЭМД на фоне гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов. Начальная доза 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль кальция). При ВОК возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий – только медленная.
Бикарбонат натрия – вводить во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты. Кроме того, бикарбонат натрия используют для лечения гиперкалиемии, передозировки трициклическими антидепрессантами. Вводить 50-100 мл 8,4% раствора (1 ммоль/кг, не более 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин) под контролем кислотно-основного состояния крови (артерия, центральная вена). Расчет дефицита оснований по Astrup:
доза гидрокарбоната натрия (ммоль) = [дефицит оснований
крови (ммоль/л)* масса тела (кг)] / 4
Вводят в/в половину расчетной дозы, затем – вторую половину при необходимости, добиваясь уменьшения дефицита оснований до 5 ммоль/л. Другим важным способом коррекции ацидоза в раннем постреанимационном периоде (особенно, если использовался гидрокарбонат натрия) является умеренная гипервентиляция (частота дыханий 20-25/мин, дыхательный объем 6-8 мл/кг, в течение 10-15 мин, под контролем кислотно-основного состояния крови).
Внутривенная инфузия – ВОК всегда сопровождается абсолютной или относительной гиповолемией, поэтому показана внутривенная инфузия кристаллоидов или коллоидов, гипертонического раствора глюкозы.
Другие вазопрессорные (мезатон, норадреналин) и кардиотонические (добутамин, дофамин) препараты используются в постреанимационном периоде.
Другие варианты проведения компрессий грудной клетки: открытый массаж сердца (при травме грудной клетки, во время или сразу после кардиохирургической операции), вставленные абдоминальные компрессии, активные компрессии-декомпресии, импедансное пороговое устройство, устройства для механической СЛР (жилетные или поршневые). В специализированных лечебных учреждениях возможно проведение РРМ с использованием аппаратов искусственного кровообращения, внутриаортальной баллонной контрпульсации, обходов желудочков, экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Лечение аритмий, развивающихся в ближайший период после ВОК
– аритмии, развивающиеся вследствие различных вариантов интоксикации, обструкции коронарного кровотока, нарушения проводимости являются основной причиной ВОК. Более подробно вопросы диагностики и лечения аритмии рассмотрены в специальном издании.
Принципы ведения больных в постреанимационном периоде
•Коррекция всех видов гипоксии (искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, вазопрессоры и инотропы, антиаритмические препараты).
•Расширенный гемодинамический, респираторный и церебральный мониторинг.
•Лабораторный и инструментальный контроль.
•Медикаментозная седация.
•Противосудорожная терапия.
•Контроль гликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии).
•Контроль температуры тела (коррекция гипертермии, искусственная гипотермия).
Типичные ошибки при проведении базовых и расширенных реанимационных мероприятий
-Затягивание начала СЛР и проведения дефибрилляции, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.
-Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.
-Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки (редкие или слишком частые, поверхностные компрессии, неполная релаксация (расправление) грудной клетки, перерывы в компрессиях при наложении электродов, перед и после нанесения разряда и т. п.
-Неправильная техника искусственного дыхания (не обеспечена проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, гипервентиляция).
-Потеря времени на поиск внутривенного доступа.
-Многократные безуспешные попытки интубации трахеи.
-Отсутствие контроля проводимых лечебных мероприятий.
-Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
-Ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания.
Особенности реанимационных мероприятий у детей
В алгоритме БРМ для детей имеются следующие отличия от алгоритма для взрослых:
•БРМ начинать с 5-и искусственных вдохов. Только в том случае, если ребенок потерял сознание при очевидцах, и никого больше нет рядом, можно начать БРМ с 1 мин компрессий грудной клетки, а затем пойти за помощью;
•при проведении искусственного дыхания младенцу (ребенок до 1 года) нельзя сильно разгибать голову (угол между нижней челюстью и шеей 91-93°); при отсутствии маски следует губами обхватывать одновременно рот и нос младенца;
•после проведения 5-и начальных искусственных вдохов (до видимого адекватного подъёма передней стенки грудной клетки) проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, кашель, нормальное дыхание), пульса (у младенцев – на плечевой и бедренной артериях, у детей старше – на сонной или бедренной артерии), потратив на это не более 10 сек. Состояния, предшествующие остановке кровообращения: у новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения!!! При наличии брадикардии (1) +признаков низкой органной перфузии (2) + при отсутствии улучшения после начала ИД (3) необходимо начать проведение НМС. Показатели брадикардии в зависимости от возраста:
0 – 2 года - менее 80 ударов в минуту;
старше 3 лет - менее 60 ударов в минуту.
При выявлении признаков восстановления спонтанного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание. При отсутствии признаков спонтанного кровообращения – начать компрессии грудной клетки;
•компрессии грудной клетки осуществлять в нижней половине грудины (найти мечевидный отросток и отступить вверх на толщину одного пальца),
на 1/3 глубины грудной клетки ребенка. У младенцев – двумя пальцами. У детей старше года – основанием одной руки или двумя руками;
•продолжать СЛР в соотношении 3:1 у детей до года; 15 : 2 у детей от года до 8 лет при работе двумя специалистами и 30 : 2 при работе в одиночку; после 8 лет - 30 : 2;
•при оказании помощи по поводу обструкции дыхательных путей инородным телом толчки в живот у младенцев и детей не используются вследствие высокого риска повреждений внутренних органов, прежде всего - печени;
•техника выполнения ударов по спине у младенцев: удерживать ребенка в положении спиной вверх, голова при этом должна быть направлена вниз (дренажное положение); сидящий на стуле фельдшер должен удерживать младенца, поместив его на своих бёдрах и коленях; поддерживать голову младенца, расположив большой палец руки на угол нижней челюсти и один или два пальца той же руки на другой стороне челюсти;
не сдавливать мягкие ткани под нижней челюстью; основанием ладони нанести до пяти отрывистых ударов между лопатками, направляя силу ударов краниально;
•техника выполнения ударов по спине у детей старше 1 года: удары будут более эффективны, если ребенку придать положение, при котором голова будет расположена ниже туловища; маленького ребенка можно положить выше колена согнутой ноги поперек, так же, как и грудного ребенка; если это невозможно, согнуть туловище ребенка вперед и выполнить удары по спине, стоя сзади; при неэффективности ударов по спине следует перейти к выполнению толчков в грудную клетку.
•толчки в грудную клетку у младенцев: положить ребенка на спину таким образом, чтобы голова была ниже туловища. Это легко достигается расположением свободной руки вдоль спины ребенка, при этом пальцы охватывают затылок. Опустить руку, удерживающую ребенка, ниже своего колена (или перевалить через колено). Определить место, на которое будет оказываться давление (нижняя часть грудины, приблизительно на один палец выше мечевидного отростка). Выполнить пять толчков в грудину; прием напоминает непрямой массаж сердца, но выполняется более отрывисто, резко и в более медленном темпе. Толчки в грудную клетку у детей старше 1 года – по обычной методике.
В алгоритме расширенных реанимационных мероприятий для детей имеются следующие отличия от алгоритма для взрослых:
-любые воздуховоды использовать с большой осторожностью, поскольку мягкое небо ребенка можно легко травмировать;
-интубацию трахеи должен выполнять опытный специалист, поскольку у детей имеются анатомические особенности строения гортани. Обычно у детей до 8 лет используют эндотрахеальные трубки без манжетки;
-при невозможности обеспечения внутривенного или внутрикостного путей введения лекарств, следует использовать внутритрахеальный путь (адреналин 100 мкг/кг, лидокаин 2-3 мг/кг, атропин 30 мкг/кг, разведенные в 5 мл физиологического раствора);
-рекомендуемая инфузионная терапия у детей – кристаллоиды 20 мл/кг;
-адреналин у детей вводится внутривенно или внутрикостно в дозе 10 мкг/кг (максимальная разовая доза 1 мг); амиодарон – 5 мг/кг;
-дефибрилляция:
-размер электродов: 4,5 см в диаметре для грудных детей и детей весом менее 10 кг; 8-12 см диаметром – для детей весом более 10 кг (старше 1 года);
-если при стандартном расположении электродов они перекрывают друг друга, следует электроды расположить в передне-заднем положении;
-мощность разряда – 3-4 Дж/кг;
-АНД – у детей до 8 лет рекомендуется использование устройств, снижающих величину разряда. У детей старше 8 лет возможно работать с АНД для взрослых.
Особенности реанимационных мероприятий у новорожденных
Необходимость в проведении СЛР у новорожденных возникает в случае внутриутробной гипоксии, недоношенности (срок гестации менее 35 недель), многоплодной беременности, трудностях при родоразрешении. Данные ситуации обычно прогнозируемы, поэтому специализированный персонал должен быть подготовлен к приему такого новорожденного.
•Принципиальным элементом реанимационных мероприятий у новорожденных является профилактика переохлаждения, которое происходит очень быстро. С этой целью все реанимационные мероприятий проводятся в теплом помещении, на теплой поверхности или под источником тепла; новорожденного сразу же после рождения обсушивают (промокнуть пелёнкой, не растирать) и накрывают теплым одеялом. Наиболее эффективным методом для глубоко недоношенных новорожденных является помещение их (кроме головы) в пластиковый пакет и затем – под источник тепла.
•Начальная оценка тяжести состояния новорожденного и планирование дальнейших реанимационных мероприятий проводятся по шкале Апгар (дыхание, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов, мышечный тонус). Тактильная стимуляция при обтирании новорожденного обычно достаточна для индукции дыхания.
•Алгоритм реанимационных мероприятий у новорожденных:
-обеспечить проходимость дыхательных путей; осторожно отсосать содержимое ротоглотки;
-если самостоятельное дыхание не появилось, начать искусственное дыхание с частотой 30/мин. У доношенных новорожденных использовать воздух, у недоношенных – 100% кислород. Критерий эффективности реанимационных мероприятий – рост частоты сердечных сокращений в течение 30 сек от начала вентиляции легких. Опытный специалист может выполнить интубацию трахеи.
-компрессии грудной клетки будут эффективными только в том случае, если проводится эффективное искусственное дыхание. Частота компрессий – 120-140/мин. Глубина – 1/3 глубины грудной клетки.
Каждые 30 сек проверять ЧСС и прекратить компрессии при ЧСС более 60/мин;
-если, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, частота сердечных сокращений новорожденного менее 60/мин, следует в/в (через катетер в пупочной вене) ввести 10-30 мкг/кг адреналина, 1-2 ммоль/кг гидрокарбоната натрия, при необходимости – кристаллоиды 10 мл/кг;
-новорожденные, которым проводились реанимационные мероприятия, нуждаются в тщательном постреанимационном наблюдении и уходе.
Проведение реанимационных мероприятий в особых ситуациях
Отравления
При проведении СЛР при отравлениях следует в первую очередь помнить о безопасности медика, особенно если обнаружена сразу группа отравленных. При отравлениях цианидами, производными серы, коррозивными веществами и органофосфатами следует избегать проведения искусственного дыхания изо рта в рот. Важным является своевременная идентификация отравляющего вещества, что поможет в дальнейшем лечении. СЛР при отравлениях может занимать значительный период времени, особенно у молодых, что связано с длительным периодом полувыведения веществ. При тяжелых отравлениях возможно при СЛР использовать большие, чем рекомендованные, дозы лекарств.
Модификация расширенных реанимационных мероприятий при различных видах отравлений:
•опиоиды – дробное в/в или в/м введение налоксона (400 мкг в/в или 800 мкг в/м, далее титровать по эффекту до суммарной дозы 6-10 мг). Следует помнить о том, что налоксон действует 45-70 мин, а депрессия дыхания, вызванная опиоидами, продолжается в течение 4-5 ч;
•трициклические антидепрессанты – гидрокарбонат натрия в/в;
•местные анестетики – 20% липидные эмульсии в/в;
•бета-блокаторы – глюкагон (50-150 мкг/кг в/в), высокие дозы инсулина и глюкозы, ингибиторы фосфодиэстеразы, соли кальция, внутриаортальная баллонная контрпульсация;
•блокаторы кальциевых каналов – соли кальция, глюкагон, вазопрессин, ингибиторы фосфодиэстеразы;
•дигоксин – специфические антитела к дигоксину;
•цианиды – реанимационные мероприятия будут неэффективны без применения специфических антидотов (гидроксикобаламин, нитриты) из-за выраженной тканевой гипоксии;
•угарный газ – ацизол, гипербарическая оксигенация;
•бензодиазепины, кокаин – реанимационные мероприятия по общим принципам.
Утопление
•При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями.
•Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения).
•Главной причиной ВОК при истинном утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому искусственное дыхание приобретает ключевое значение. Реанимационные мероприятия нужно начать с 5-и искусственных вдохов, которые при необходимости (далеко до берега) можно сделать в воде.
•Если спасатель и пострадавший находятся в глубокой воде, после обеспечения положения головы пострадавшего над водой также следует начать искусственное дыхание (если спасатель этому обучен): сделать 10-15 вдохов в течение 1 мин. Если самостоятельное дыхание после этого не восстанавливается и спасатель с пострадавшим находятся недалеко от берега (менее 5 мин вплавь), то нужно продолжать искусственное дыхание во время выноса пострадавшего. Если земля далеко, провести искусственное дыхание в течение еще одной минуты и далее плыть с пострадавшим к берегу без дальнейших попыток искусственного дыхания.
•Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной методике.
•Использование АНД – электроды необходимо накладывать только на сухую грудную клетку.
•РРМ проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:
-ведущая роль обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации при оказании помощи пострадавшим;
-при наличии гипотермии (базальная температура менее 35°С) не следует вводить лекарства и проводить более одной попытки дефибрилляции до тех пор, пока температура не поднимется выше 35°С. Требуется активное согревание и тщательный мониторинг температуры тела;
-длительное утопление приводит к гиповолемии, требующей коррекции;
-частыми осложнениями в постреанимационном периоде являются острый респираторный дистресс-синдром и пневмонии.
Общее переохлаждение (гипотермия)
При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно более длительныепериоды ВОК, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению СЛР.
РРМ проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:
•Гипотермия может вызвать повышенную ригидность жевательной мускулатуры и грудной клетки, что затрудняет проведение компрессий и искусственного дыхания.
•Лекарственные препараты неэффективны при гипотермии, поэтому их введение следует отсрочить до согревания пострадавшего (ректальная температура 35°С и выше). После согревания интервалы между введениями лекарств следует удвоить из-за замедленного при гипотермии метаболизма, а по достижении нормотермии – вводить лекарства в стандартном режиме.
•Аритмии (кроме ФЖ), возникающие при гипотермии, самостоятельно разрешаются при согревании.
•У пострадавшего в состоянии гипотермии можно использовать АНД и наносить разряды ручного дефибриллятора максимальной энергии. Если 1 разряд оказался неэффективным, следует отложить дефибрилляцию до согревания пострадавшего (повышения базальной температуры до 35°).
Перегревание (гипертермия)
БРМ и РРМ проводятся по общим принципам. Профилактика аспирации. Мониторинг ЭКГ. Введение прохладных растворов.
Остановка кровообращения при приступе астмы
При тяжелом приступе астмы ВОК возникает на фоне выраженного бронхоспазма и бронхообструкции, гипоксии, аритмий, повышенного ауто-ПДКВ, возможного развития напряженного пневмоторакса. БРМ проводятся по общим правилам. В алгоритм РРМ следует включить раннюю интубацию трахеи и ИВЛ. Перераздувание легких при астме приводит к повышению сопротивления грудной клетки, что потребует более высоких энергий разряда дефибриллятора. Следует помнить о высоком риске развития пневмоторакса у данной категории больных.
Остановка кровообращения при анафилаксии
Особой проблемой является обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание на фоне выраженного отека верхних дыхательных путей, а также инфузионная терапия для возмещения ОЦК на фоне вазодилатации. Антигистаминные препараты, кортикостероиды, бронходилататоры следует использовать в постреанимационном периоде.
Остановка кровообращения при травме
Важной причиной ВОК при травме является ушиб сердца. РРМ должны включать в себя коррекцию обратимых причин ВОК (гипоксия, кровопотеря, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца). Экстренная торакотомия в стационарных условиях является жизнеспасающим мероприятием.
Остановка кровообращения при беременности
Одним из важнейших элементов патогенеза ВОК при беременности является аортокавальная компрессия, которая становится клинически значимой уже на
20-й неделе беременности. Поэтому при проведении БРМ и РРМ у беременной во всех случаях следует руками смещать матку влево и, если возможно, наклонять тело беременной на левый бок под углом 15-30 градусов.
При сроке гестации менее 20 недель необходимости в экстренном родоразреше-нии (кесаревом сечении) нет, поскольку беременная матка в такие сроки не вызывает гемодинамически значимой аортокавальной компрессии.
При сроках 20-25 недель экстренное родоразрешение (в течение 4-5 мин после остановки кровообращения) будет иметь своей целью спасение жизни матери, но не ребенка.
В более поздние сроки гестации (более 25 недель) имеется вероятность спасти и мать, и ребенка. Интубация трахеи сопряжена с высоким риском аспирации. Дефибрилляция у беременных проводится в стандартных режимах. Кроме того, значимыми причинами ВОК у беременных и в ближайший послеродовый период являются массивное кровотечение, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, преэклампсия и эклампсия, тромбоэмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами.
Остановка кровообращения при поражении электрическим током
При проведении БРМ и РРМ могут возникнуть сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей вследствие ожогов лица и шеи. Также следует помнить о возможном наличии травмы шейного отдела позвоночника. При поражении электрическим током возможна изолированная остановка дыхания, требующая проведения искусственного дыхания во избежание последующей гипоксической ВОК. При поражении переменным током чаще развивается ФЖ, постоянным – асистолия.
Приложение №1
«АЛГОРИТМ