Характеристика основной группы препаратов, применяемых для лечения хсн
Ингибиторы АПФ (иАПФ). Показаны всем больным с ХСН. ИАПФ улучшают клиническую картину, препятствуют прогрессированию заболевания. Назначают с малых доз, постепенно доводя до оптимальных под контролем за АД. Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ИАПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения. ИАПФ возможно не назначать лишь 5-7% больных с ХСН, которые демонстрируют непереносимость этих лекарственных средств.
Препараты: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, лориста и т.д.
Механизм действия. Впервые появившиеся в клинической практике в середине 70-х годов ИАПФ (первым был каптоприл) остаются самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть XX в. За прошедшие 23 года они были названы и "краеугольным камнем лечения ХСН" (E.Braunwald, 1991), и "золотым стандартом терапии" (T.Cohn,1998), даже весь последний период в лечении ХСН определен как "эра ИАПФ" (M.Packer,1995). В настоящее время наиболее изученные ИАПФ (например, каптоприл) имеют 4 показания к применению, которые включают в себя наряду с ХСН также артериальную гипертонию, ОИМ и диабетическую нефропатию.
Кратко посмотрим, в чем же заключается физиологический смысл применения ИАПФ Препараты этого класса блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы II. В итоге нарушается образование А II и одновременно разрушается до неактивных пептидов брадикинин. АII является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток и, кроме того, способствует активации других нейрогормональных систем, таких как АЛД и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, антитахикардитическим эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях. Еще больше их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина, который стимулирует синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов. Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования, необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов.
Уникальность ИАПФ состоит в том, что они имеют два уровня эффекта:
• немедленный, связанный с блокадой циркулирующих нейрогормонов
• отсроченный, связанный с постепенной блокадой локальных (тканевых) нейрогормонов;
Второй (по порядку, но отнюдь не по значению) механизм действия определяет особенную эффективность ИАПФ, позволяя им не только влиять на клиническое состояние пациентов, но и защищать органы-мишени (сердце, почки, мозг, периферические сосуды, скелетную мускулатуру) от необратимых изменений, происходящих при прогрессировании ХСН.
Диуретики. С точки зрения современной "медицины доказательств" диуретики - самые неисследованные препараты для терапии больных с ХСН. С одной стороны, их эффективность и необходимость для лечения больных с сердечной декомпенсацией не вызывает сомнений. Исходя из этого, диуретики априори причислены к основным и необходимым лекарствам для лечения ХСН.
Действительно, в нашем сознании ХСН ассоциируется с задержкой жидкости в организме и застойными явлениями в одном или обоих кругах кровообращения. Но это только верхушка айсберга. Часть больных с ХСН имеет весьма умеренные проявления декомпенсации. Поэтому врачу так важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту, которому выставлен диагноз ХСН. Мочегонные препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.
Мочегонные препараты, несмотря на положительное клиническое действие и способность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными негативными свойствами - они активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию ХСН (прежде всего РААС), и вызывают электролитные нарушения. Поэтому мочегонные препараты нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения ХСН, но они остаются необходимым компонентом в лечении.
Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются:
• применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ;
• назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
• назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800, + 1000 мл, для поддерживающей + 200 мл с контролем массы тела).
В настоящее время в основном применяются два класса мочегонных средств, действующих на восходящую часть петли Генле. Это связано с тем, что именно этот участок канальцев проницаем для ионов натрия и именно здесь возможно максимальное влияние на его реабсорбцию. Причем, на протяжении восходящей части петли Генле реабсорбируется до 30% натрия, из которых в кортикальном сегменте и дистальных канальцах - не более 5-7%.
Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, из более новых - индапамид) действуют на кортикальный сегмент петли Генле и области дистальных канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера. Их эффект на реабсорбцию натрия и, следовательно, диурез умеренный и наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина больше 30 мл/мин).
Наиболее мощными являются петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота (ЭКК), буметанид, торасемид), которые блокируют активность специального Na4" / 2 СГ / КГ1" транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Диуретическое действие этих препаратов наиболее сильное и сохраняется даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).
При начальных стадиях сердечной недостаточности (I ФК, I стадия ХСН по российской классификации) диуретики применять не следует.
При умеренной ХСН (II, иногда даже III ФК, IIA стадия по классификации В.Х. Василенко и НДСтражеско) и сохраненной функции почек средством выбора могут быть тиазидные диуретики. Удивительно, но в России гипотиазид крайне редко рекомендуется врачами-терапевтами пациентам с ХСН. Наиболее популярным способом терапии считается использование петлевых диуретиков, даже тогда, когда клиническая ситуация этого не требует.
С нарастанием тяжести декомпенсации приходится применять более сильные петлевые диуретики или комбинации двух и более препаратов. Всегда полезна комбинация тиазидных или петлевых диуретиков с ингибиторами карбоангидразы. После 2 нед лечения активными мочегонными развивается метаболический алкалоз. В этих условиях эффективность тиазидов и петлевых мочегонных препаратов падает, а диуретические свойства ингибиторов карбоангидразы увеличиваются. Поэтому назначение диакарба в дозе 0,25 г 3 раза в день в течение 3-4 сут может быть вдвойне полезным за счет
• непосредственного диуретического эффекта;
• изменения рН мочи в кислую сторону и восстановления хорошего эффекта активных мочегонных препаратов.
Очень выгодной может быть и комбинация активных диуретиков с калийсберегающими препаратами, которые воздействуют на дистальные канальцы и предотвращают развитие электролитных расстройств.
Сердечные гликозиды. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных с ХСН и не замедляют прогрессирование болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализации. Основные препараты: строфантин, дигоксин, коргликон.
При этом коргликон и строфантин, вводимые внутривенно, используют только по ургентным показаниям (например, при развитии отека легких) или в начальный период насыщения сердечными гликозидами. Для постоянного (обычно пожизненного) приема назначают гликозиды пурпурной или шерстистой наперстянки, выбирая препарат с учетом его влияния на автоматизм и проводимость сердца. Стимулируя сократительную функцию миокарда препараты дигиталиса увеличивают сердечный выброс, уменьшают повышенное диастолическое давление в желудочках сердца и венозный застой, замедляют темп сокращений сердца (подавляя автоматизм синусового узла, а у больных с мерцанием или трепетанием предсердий вследствие угнетения атриовентрикулярной проводимости). Дигитализацию осуществляют быстрым, средним или медленным темпом. Быстрый темп предполагает достижение терапевтической полной дозы препарата в организме в течение первых суток с дальнейшим переходом на лечение поддерживающими дозами. Этот темп используют в неотложных случаях, причем предпочтение имеют препараты для внутривенного введения (например строфантин). Быструю дигитализацию желательно проводить под контролем динамики ЭКГ. Средний темп дигитализации предполагает достижение полной терапевтической дозы гликозида за 3 дня, медленный — за 5—6 дней. Медленный темп дигитализации наиболее удобен и безопасен для начала лечения сердечными гликозидами в условиях поликлиники. Если например, применяется дигоксин, его назначают по 0,25 мг 3 раза в день, ежедневно контролируя терапевтический эффект, и когда он достигнут, врач рассчитывает поддерживающую дозу для постоянного приема. Так, если эффект достигнут после 2 дней дигитализации, то при коэффициенте суточной элиминации дигоксина, принятом равным 0,2 (т.е. 20%), поддерживающая доза составляет 0,27 мг (т.е. практически 1 таблетка по 0,25 мг), если после 5 дней — 0,5 мг (т.е. 2 таблетки). В процессе начальной дигитализации необходимо контролировать у больного появление симптомов возможной интоксикации гликозидами.
Относительно ранними ее признаками могут быть отсутствие аппетита, тошнота, более поздними - рвота, разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости, например желудочковая экстрасистолия, бигеминия, атриовентрикулярная или синоатриальньная блокада, атриовентрикулярная или желудочковая тахикардия (характерны сочетания расстройств ритма и проводимости).
Следует помнить, что одновременное применение таких препаратов, как хинидин, верапамил (изоптин) или амиодарон (кордарон), увеличивает концентрацию сердечных гликозидов и, следовательно, вероятность их передозировки. При появлении признаков дигиталисной интоксикации сердечные гликозиды немедленно отменяют; больному вводят унитиол, при экстрасистолии назначают соли калия, дифенин или лидокаин. При тяжелых проявлениях дигитальной интоксикации больного необходимо госпитализировать.
При неэффективности сердечных гликозидов в ряде случаев (преимущественно в неотложной практике) находят применение другие кардиотонические препараты дофамин, добутамин, амринон, милринон.
Блокаторы β-адренорецепторов (БАБ).
β-адреноблокаторы назначаются больным со стабильным течением систолической ХСН в независимости от тяжести и этиологии заболевания, могут быть рекомендованы в дополнение к иАПФ.
Препараты: метопролол, бисопролол, карведелол, небиволол.
Хирургическое лечение:
1. Аорто-коронарное или маммаро-коронарное шунтирование.
2.Операции по коррекции митральной регургитации
3. Трансплантация сердца.
Электрофизиологические методы лечения ХСН:
1. Постановка кардиостимуляторов
2. Ресинхронизация работы сердца
3.Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибрилятора.
Лечение отёка лёгких:
1. Нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиляции:
а) морфин 1% раствор в/в медленно 1.0 на 10 мл NaCl 0.9%.
Не назначают при: бронхиальной астме, хронических заболеваниях легких, ОНМК, ХЛС, отёке мозга.
б) дроперидол 0.25% - 1-2 в 10 мл NaCl 0.9%, седуксен 0.5% - 1-2 в 10 мл NaCl 0.9%
в) натрия оксибутират – у больных, склонных к снижению АД: 20-30 % раствора в/в медленно.
2. Уменьшение преднагрузки:
а) нитроглицерин 0.1% - 10.0 на 100 мл физ. раствора в/в капельно медленно.
б) нитропруссид натрия 0.25 – 10 мкг/кг/мин в/в капельно на физ. растворе.
в) наложение жгутов на конечности, каждые 15-20 минут жгут снимают.
3. Разгрузка малого круга кровообращения:
Диуретики:
- Лазикс 60-120 в/в медленно
- Урегит 50 мг в/в.
4. Снижение давления в малом и большом кругах кровообращения:
Арфонад – ганглиоблокатор 0,1% в/в капельно под контролем АД
Пентамин 2.0 – 5% в/в на физ. растворе.
5. Разрушение пены в альвеолах, оксигенотерапия:
Кислород, пропущенный через 70% спирт, антифомсилан.
В/в введение 96% этилового спирта с 15 мл глюкозы.
6. Повышение сократительной способности миокарда
а) строфантин 0.025% - 1.0 в/в (применяют при тахисистолической форме мерцательной аритмии)
б) допамин, добутекс 0.5% - 5.0 на 200 мл физ. раствора в/в капельно при низком АД.
Критерии купирования отёка лёгких:
1. Уменьшение одышки до 22-26 в минуту;
2. Исчезновение пенистой мокроты;
3. Исчезновение влажных хрипов по передней поверхности лёгких;
4. Уменьшение цианоза;
5. Отсутствие рецидива отека лёгких при горизонтальном положении больного;
6. Стабилизация гемодинамики.