1.Основные (физиологические, психологические, социальные)

2.Сопутствующие

3.Потенциальные

Сестринский диагноз (проблема)	Цели (планирование)	Сестринское вмешательство	Ожидаемый результат	Оценка фактического результата

Оценка принимаемого лекарства

Ф. И. О. пациента……………………………………………………………….

Диагноз…………………………………………………………………………

Характер препарата	1	2	3	4
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие включая детоксикацию и выведение
Показания
Побочные эффекты
Способ приема (время)
Доза
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

Сестринская динамическая оценка пациента

Фамилия, имя, отчество

больного_______________________________________________________

Дата
Дни в стационаре	1	2	3	4	5	6
Сознание: ясное
отсутствует
спутанное
Сон: нормальный
нарушенный
Температура
Кожные покровы:
без изменений
дефекты
бледность, гиперемия,цианоз желтушность
Дыхание,ЧДД
Кашель
Мокрота
Одышка
Пульс
ЧСС, дефицит пульса. Артериальное Давление

Дата
Дни в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Самостоятельное оказание помощи
Активность
Пассивность
Оказание помощи
Стул, трость
Гигиена: самостоятельно
Оказание помощи
Душ, ванна
В постели
Независимость
Педикулез
Диурез
Стул, частота, оформлен
Инструментальные методы
Лабораторные методы
Примечание, особенности

Виды дополнительных листов наблюдения

Дополнительные листы	Отражаемые в них показатели
1.Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками	Цвет Тургор Влажность Дефекты
2.Лист наблюдении за пациентом с ожогами	Боль Гиперемия Пузыри Состояние струпа Пересадка кожи Состояние повязки Характер отделяемого
3. Лист наблюдения за пациентом с механической травмой	Вид иммобилизации Комфортность иммобилизации Изменения в области повреждения Нарушение целостности кожного покрова
4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной	Боль Дренаж Функционирование дренажа Состояние повязки Характер и количество отделяемого
5.Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания	Наличие дыхательного монитора Частота дыхательных движений Патологическое дыхание Боль при дыхании Кашель Количество мокроты Характер мокроты
6.Лист наблюдения за пациентом с рвотой	Тошнота Частота рвоты Количество рвотных масс Запах рвотных масс
7.Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула	Колостома Илеостома Частота стула Характер стула Боль при дефекации Патологические изменения
8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения.	Цистостома Катетер Частота мочеиспускания Количество мочи Цвет мочи Характеристика мочеиспускания
9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики.	Сознание Состояние психики Зрачки Тонус мышц
10 . Лист наблюдения за пациентом с отеками	Локализация Количество выпитой жидкости Количество введенной жидкости Суточный диурез Масса тела Водный баланс

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Производственная практика по профилю специальности

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.1 Сестринская помощь при нарушениях здоровья. Сестринское дело в хирургии.

Выполнил студент (Ф.И.О.) __________________________

Курс ______________ Группа___________________

База практики____________________________________

ЛПУ, отделение

Основной руководитель___________________________________

Непосредственный руководитель_______________________________

Методический руководитель ________________________

Наименование лечебного учреждения___________________________________

Отделение _________________________ палата №______

Фамилия, имя, отчество пациента_____________________________________

Дата и время поступления в стационар ________________________________

Дата и время выписки ______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Возраст _____ (полных лет) Пол _________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)

Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ (для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В. : да/нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной _________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да/Нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;

Группа крови _____________ резус принадлежность ___________

Побочное действие лекарств _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

Врачебный диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии_________________________________________________

ожидаемый результат _____________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники________________________________________

возможность пациента общаться: Да / Нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. История болезни:

когда началось заболевание___________________________________________

как началось____________________________________________________________________

как протекало ___________________________________________________________________

проводимые исследования (если проводились)_________________________________

лечение, его эффективность (если проводилось)_______________________________

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)_______________________________

условия труда, проф. вредности____________________________________________________

перенесенные заболевания, операции___________________________________________

гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

непереносимость пищи ______________________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________________________

непереносимость бытовой химии ______________________________________________

Особенности питания (что предпочитает) _______________________________________

Курит больной (со скольких лет, сколько в день) _________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус (культура, верования, моральные ценности)____________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)________ ________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

П.Объективное исследование пациента