6.Лечение бронхита и пневмонии у беременных

В лечении острого бронхита большое значение имеют средства, облегчающие кашель. Это прежде всего частое теплое питье: горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой, боржоми, липовый чай. Питье смягчает неприятные ощущения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Но этого, как правило, недостаточно. Возникает необходимость в отхаркивающих лекарственных препаратах. Они разжижают мокроту, делают ее менее вязкой, облегчают выведение ее из дыхательных путей, увеличивают продукцию сурфактанта в клетках бронхов. Сурфактантная система способствует выведению микробов из альвеол и мелких бронхов, не имеющих реснитчатого эпителия, поддерживает форму альвеол, предотвращая ателектаз. Все патологические процессы в легких приводят к подавлению продукции сурфактанта.

Отхаркивающие средства делят на две группы.

1. Секретомоторные вещества. Это препараты рефлекторного действия на уровне раздражения желудка: терпингидрат, бензоат натрия, ипекакуана, термопсис, йодид калия или йодид натрия, хлорид аммония, бикарбонат натрия, эфирные масла (масло камфоры, чабреца, тимьяна и др.), щелочные ингаляции. Микстуру из термопсиса применяют на любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Йодид калия и йодид натрия беременным не назначают, так как препараты йода обладают тератогенным и фетотоксическим действием.

2. Бронхосекретолитические средства (муколитики). Они растворяют слизь и другие компоненты бронхиального секрета, способствуя его выведению. Нередко они эффективнее препаратов первой группы. К муколитикам относятся бромгексин (бисольвон, флегамин, мукодекс), амброксол (амбросан, трисолвин), химотрипсин, йодид калия. В таблице 1 представлены основные муколитики, применяемые у беременных. Недостаточная разовая и суточная доза этих препаратов значительно снижает эффект.

Следует иметь в виду, что к 4-му дню болезни все отхаркивающие средства увеличивают выделение мокроты; это явление наблюдается и без лечения, хотя и менее выраженно.

Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар алтейного корня. Кодеин и этилморфина гидрохлорид (дионин) беременным противопоказаны, так как они проникают через плаценту и угнетают дыхательный центр плода. Для снятия бронхоспазма могут быть использованы эуфиллин - 0,15 г3 раза в день, эфедрин -0, 05 г 3 раза в день.

В большинстве случаев острый бронхит удается ликвидировать без применения антибактериальных препаратов. При необходимости их использования в I триместре беременности следует назначать пенициллин (1 000 000 - 2 000 000 ЕД в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день); со II триместра могут применяться цефалоспорины (кефзол, цепорин, цефуроксим) по 0,5-1 г 4 раза в сутки, сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные, противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов, поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппаратов плода, левомицетин угнетает кроветворение у плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов. Показаны ингаляции соды, эуфиллина, десенсибилизирующие средства - димедрол, супрастин и др.

Лечение беременных с пневмонией, как правило, проводится в стационаре с назначением эмпирической антибиотикотерапии не позже 4 ч после установления диагноза.

Выбор антибиотика (АБ) для лечения должен основываться на его вероятной эффективности лечения П, с учетом тяжести течения и предполагаемого либо выявленного возбудителя, а также доказанной безопасности его применения во время беременности.

Лекарственные препараты, стандартно применяемые для лечения П у взрослых, имеют различный профиль безопасности для плода (табл. 5), который определен FDA (United States Food and Drug Administration, США).

Бета-лактамные АБ (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы) — широко применяются для лечения П у беременных, большинство из них имеют хороший профиль безопасности. Они свободно проходят через плаценту, увеличен их клиренс, проникают в грудное молоко. Из побочных эффектов при длительном применении возможны дисбиоз кишечника, сенсибилизация, кожная сыпь, кандидоз.

Макролиды — плохо проникают через плаценту, их концентрация в крови плода не превышает 6 % от концентрации в крови матери. Из побочных эффектов выделяют более высокий риск самопроизвольных абортов при использовании кларитромицина (14 % против 7 % в контроле). Наиболее изученным, эффективным и безопасным при беременности считается назначение спирамицина, который имеет широкий спектр действия, включая внутриклеточные патогены; активное проникновение и накопление в высоких концентрациях в тканях респираторного тракта; выраженный постантибиотический эффект; высокий коэффициент ингибирования (отношение концентрации в ткани к МПК).

При тяжелом течении П, в случаях выявления резистентных к бета-лактамам стрепто- и стафилококков, для лечения используют гликопептиды (ванкомицин — запрещен в I триместре) и оксазолидиноны (линезолид). В случаях тяжелого течения П с высоким риском синегнойной инфекции в комплексе АБ по жизненным показаниям используют аминогликозиды (чаще гентамицин).

Антибиотики класса фторхинолонов противопоказаны при беременности, несмотря на то что исследования у беременных не проводились. Однако полученные на животных данные об их высокой артротоксичности и способности в высоких концентрациях проникать через плаценту и в грудное молоко в настоящее время исключают эти АБ из применения у беременных и детей. К числу АБ, запрещенных для приема беременными, относят тетрациклины в связи с их гепатотоксичностью и способностью нарушать минерализацию костей и зубов у плода, а также ко-тримоксазол, прием которого приводит к развитию врожденных аномалий сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, задержке роста плода. Использование последнего возможно лишь при лечении пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Триметоприм/сульфаметоксазол может использоваться и для профилактики пневмоний у ВИЧ-положительных беременных с сопутствующим кандидозом. Из противовирусных препаратов у беременных используется ацикловир при развитии П на фоне ветряной оспы и осельтамивир при постгриппозной П. При системных микозах, микозных пневмониях предпочтение отдают амфотерицину в связи с меньшей токсичностью.

Кроме возможных эмбрио- и фетотоксичных воздействий антибиотиков, при их выборе следует учитывать целый ряд физиологических изменений в организме беременной, влияющих на их фармакокинетику. Так, в организме беременной отмечается увеличение ОЦК, усиление почечного кровотока, что ведет к относительной гипоальбуминемии и уменьшению связывания АБ; снижение тонуса и замедление моторики пищеварительного канала, снижение кислотности желудочного сока и увеличение щелочности содержимого тонкой кишки могут частично разрушать медикаменты и ухудшать их всасывание; активизация метаболизма в печени приводит к ускоренной биотрансформации АБ; с увеличением срока беременности возрастает чресплацентарное проникновение препаратов. Эти особенности фармакокинетики могут приводить к снижению концентрации АБ в плазме беременной по сравнению с небеременной женщиной, в связи с чем требуется более тщательный контроль и оценка эффективности препаратов при назначении их в среднетерапевтических дозах, в ряде случаев — увеличение кратности введения либо повышение суточной дозы.

При установлении диагноза ВП беременных разделяют на категории в зависимости от тяжести течения заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. К первой категории относят беременных с нетяжелой П, без экстрагенитальной патологии и модифицирующих факторов (курение, алкоголизм, наркомания, прием АБ в течение трех месяцев, предшествующих развитию пневмонии). Ко второй категории относят беременных с нетяжелым течением П, имеющих сопутствующую экстрагенитальную патологию и/или модифицирующие факторы риска. К третьей категории относят беременных с тяжелым течением П (см. выше), нуждающихся в лечении в условиях отделений интенсивной терапии.

При ВП у беременных женщин первой категории препаратами выбора могут быть принятые перорально аминопенициллин, цефалоспорин II поколения или макролидный антибиотик (табл. 6). Макролиды (спирамицин или азитромицин) назначаются в случае плохого ответа или аллергии на бета-лактамы. Они охватывают весь возможный спектр внеклеточных и внутриклеточных (атипичных) возбудителей при П, имеют длительный постантибиотический эффект.

У беременных с П, отнесенных ко второй категории, лечение нужно начинать с защищенных ингибиторами бета-лактамаз аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), или цефалоспоринов II и III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), или с макролидов, вводимых парентерально. При среднетяжелом течении П назначают комбинацию бета-лактамного АБ и макролида.

У беременных третьей категории лечение ВП начинают с защищенного цефалоспорина III или цефалоспорина IV поколения плюс макролид. При неэффективности используют карбапенемы, ванкомицин или линезолид. Препараты вводят внутривенно.

При подозрении на инфекцию вирусом гриппа (особенно типа A/H1N1), в соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение беременных женщин антиретровирусным препаратом осельтамивиром следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 ч заболевания. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания, осложненным пневмонией, необходимо начинать и в более поздние сроки.

Вопрос о необходимости назначения противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Беременным с П для коррекции определенных патологических состояний показано:

— для купирования надсадного непродуктивного кашля — противокашлевые препараты (глаувент, либексин);

— для улучшения отхождения мокроты — муколитики, мукорегуляторы (сироп алтея, сироп термопсиса, сироп подорожника — внутрь; лазолван — внутрь, ингаляции через небулайзер, внутривенно);

— для восстановления бронхиальной проходимости — бета2-агонисты (вентолин);

— при SаО2 < 90 % начать респираторную терапию — ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю (поток О2 от 4–6 до 10–15 л/мин; придать положение больной с приподнятым головным концом кровати на 30°);

— при неэффективности внешней вентиляции легких (SаО2 < 80 % на фоне ингаляции кислорода) либо развитии острого респираторного дистресс-синдрома показана ИВЛ