11.2. Методы определения оссификации скелета

Скелетная зрелость подразумевает степень раз­вития кости. Размер и созревание могут меняться независимо друг от друга. Скелетное созревание наиболее близко связано с половым созреванием. Во время роста каждая кость проходит серию из­менений, что может быть зафиксировано на рент­генограмме. Последовательность этих изменений относительно постоянна для той или иной кости у каждого пациента. Длительность изменений меня­ется, т.к. каждый человек имеет свои собственные биологические часы. Конечно, много исключений, но как правило малейшие изменения регистриру­ются достаточно хорошо, чтобы обеспечить базу для сравнения между разными людьми.

Половое созревание, хронологический возраст, развитие зубов, рост, все и скелетное развитие — вот некоторые характеристики, которые использова­лись для определения стадии роста. Определение созревания и последующая оценка потенциала рос­та в пубертатный и препубертатный периоды очень важно.

Постоянный интерес к лечению без удаления зу­бов, включая модификацию костного роста требует как можно больше информации о потенциале роста пациента. Ортодонтические аппараты: активатор Jasper-jumper, Herbst, Frankel, бионатор, Twin-блок, а также лицевая дуга и протрагирующая лицевая маска будут иметь желаемый эффект только при возможности роста пациента. Рентгенограмма кис­ти руки используется классически для определения степени созревания ребенка.

Эволюция рентгенограммы кисти руки.

После того как Рентген представил миру свое но­вого радиографическое открытие в 1895г., учеными была высказана мысль об использовании сравни­тельных размеров и формы радиографических те­ней растущих костей как индикаторы оценки роста и созревания.

В начале 19-го века Рryor, Rotch и Crampon на­чали составлять таблицы показателей созревания по последовательным рентгенограммам растущих руки и кисти. Hellman опубликовал свои наблюдения по оссификации эпифизарных хрящей руки в 1928г.

Todd собрал данные, которые впоследствии были детально разработаны Greulich и Pyle и выпушены в форме атласа Flory в 1936г., где отмечалось, что на­чало кальцификации сесамовидной кости запястья является показателем, определяющим препубертатный период,

Fishman разработал систему показателей скелет­ного созревания (SMI) кисти руки, используя ста­дии созревания кости на шести анатомических час­тях руки и запястья.

Hagg и Taranger создали метод с использовани­ем рентгенограммы кисти руки, чтобы установить соотношение между точными показателями созре­вания и скачка пубертатного роста. В настоящее время разработана система показателей скелетного созревания, состоящая из девяти следующих друг за другом стадий.

Процесс оссификации протекает последовательно, а именно: вначале эпифиз одной ширины с диафизом (1-я степень оссификации. Стадия равенства), далее эпифиз постепенно окру­жает диафиз подобно шапке (от англ. cap- шапочка, Это 2-я степень оссификации). Заканчивается про­цесс оссификации (3-я степень) слиянием эпифи­за и диафиза (от англ. union-слияние) (рис. 11.16, табл.11.2).

Рис. 11.16. Стадии созревания кисти руки по методу Bjork, Grave, Brown

Таблица 11.2

Стадия 1 (РР2)			Эпифиз проксимальной фаланги указательного пальца (РР2)по ширине такой же как диафиз. Появляется за 3 года перед пиком пубертатного всплеска.
Стадия 2 (МРЗ)			Эпифиз средней фаланги среднего пальца (МРЗ) по ширине такой же как диафиз

Стадия 8 (МРЗu)		Отчетливо видно соединение эпифиза и диафиза средней фаланги среднего пальца.
Стадия 9 (Ru)		Полное соединение эпифиза и диафиза лучевой кости. Скелетный рост завершен.

Schopf Р. в 1978 году предложил таблицу соответствия стадий оссификации возрасту и полу (табл. 11.3)

Таблица 11.3

Стадии оссификации	1	2	3	4	5	6	7	8	9
	РР2	МРЗ	Pisi Н1 R	SH2	МРЗ R РР1	DP3	РРЗ	МРЗ	R
	=	=	=		cap	union	union	union	union
Мальч.	10,6	12,0	12.6	13,0	14,0	15,0	15,9	15,9	18,5
Девоч.	8,1	8,1	9,6	10,6	11,0	13,0	13,3	13,9	16,0

С целью снижения лучевой нагрузки пациента было предложено использовать индекс созревания шейных позвонков по ТРГ головы, выполненных в боковой проекции.

Использование боковых изображений второго, третьего и четвертого шейных позвонков позво­лило развивать достоверное распределение паци­ентов в соответствии с показателем потенциала юношеского роста.

Для практических врачей, данный способ оп­ределения оссификации скелета наиболее удобен, т.к. ТРГ головы в боковой проекции является час­тью достаточного минимума при обследовании ортодонтического пациента.

Ортодонт не должен быть экспертом - вертебрологом, но должен знать нормальную анатомию шейного отдела позвоночника по рентгенограмме. Многие патологии шейного отдела не проявля­ются клинически до подросткового периода или раннего созревания, а у ортодонта есть прекрас­ная возможность определить некоторые из этих аномалий. Если прогрессирующие патологичес­кие изменения будут замечены на ранних папах, то их последствия можно предупредить. Некото­рые аномалии встречаются в шейном отделе поз­воночника у детей и подростков (не характерные для их возраста), такие как переломы, инфекции, полиартриты, анкилозы, и анкилозированные спондилиты.

Первые 7 позвонков в позвоночном столбе со­ставляют шейный отдел. Первые два, атлант и осе­вой, совершенно уникальны, а остальные имеют большое сходство. Изменения созревания можно проследить от момента рождения до полной зре­лости. Рост позвонков начинается от хрящевого слоя на верхней и нижней поверхности каждого позвонка.

Определено шесть стадий созревания шейных позвонков (метод Hassel / Farman) (табл. 11.4)

Стадия 1 (начало)			Позвонки имеют форму клина с верхними границами, сходящимися конусом сзади наперед. Нижние границы тел всех позвонков плоские.
Стадия 2 (ускорение)			Вогнутые поверхности развиваются на нижней границе С2 и СЗ; тела I СЗ. С4 почти прямоугольные а нижняя граница С4- плоская; передняя вертикальная высота тел увеличивается.
Стадия 3 (переходная)			Отчетливые вогнутости развиваются на нижней границе С2и СЗ, начинает выгибаться нижняя граница С4; тела СЗ и С4 - прямоугольные.
Стадия 4 (замедление)			Отчетливые вогнутости видны на нижних границах С2, СЗ и С4; тела СЗ и С4 почти квадратные; тела всех шейных позвонков прямоугольные.
Стадия 5 (созревание)			Ярко выраженные полости видны на нижних границах С2, СЗ, С4, тела СЗ и С4 почти квадратные. Вогнутости хорошо определяются в нижних границах всех шейных позвонков; пространство между всеми шейными позвонками уменьшено.
Стадия 6 (завершение)			Глубокие вогнутости видны на нижних границах С2, С3, С4 тел позвонков по вертикали больше, чем по горизонтали.

Таблица 11.5 Сравнение стадий созревания по рентгенограммам кисти руки и шейных позвонков.

Стадии созревания шейных позвонков	Стадии созревания кисти руки	Паспортный возраст
1	1 РР2	9 лет 8 мес.
2	2 МРЗ 3Pisi, H1,R	10 лет 5 мес.
3	3 Pisi, H1, R	12 лет 9 мес.
4	3 Pisi,H1, R 4S, H2 9 RU	12 лет 11 мес.
5	5 МРЗ cap, 8 MP3U 9 RU	13 лет 9 мес.
6	8 MP3U 9 RU	15 лет 8 мес.

Определена тесная корреляция между костной зрелостью кисти и шейных позвонков у пациентов, принимавших участие в данном исследовании.

Эти означает; что степень костного созревания шейных позвонков может использоваться как опре­делитель пубертатного скачка роста с такой же на­дежностью, как при использовании рентгенограммы кисти. Следовательно, метод определения костной зрелости шейных позвонков может и применяться в ежедневной практике ортодонта (табл. 11.5 ).

Использование анатомических изменений шей­ных позвонков, наблюдаемых на ТРГ в боковой проекции, поможет получить хороший результат для определения

зрелости скелета. При использовании традиционных диагностических снимков, ортодон­ту нужно надежное диагностическое оборудование в помощи при планировании лечения.

Фактор роста принципиально важный, критич­ный, показатель в ортодонтическом лечении. В за­висимости от этого, метод лечения в ортогнатической хирургии может варьироваться:

С удалением или без удаления зубов- это в боль­шой степени зависит от возрастного показателя. Лишь только взглянув на снимок шейных позвон­ков на ТРГ в боковой проекции, ортодонт сможет сразу оценить степень скелетного созревания паци­ента, не тратя на это много времени. У доктора воз­никает мысль, как сильно фактор взросления паци­ента может повлиять на планирование дальнейшего лечения.