1.3 Лечение и профилактика сахарного диабета.

Основу лечения сахарного диабета 1 типа составляют: инсулинотерапия (по жизненным показаниям); самоконтроль; физиологическая индивидуализированная диета.

Каждый из этих факторов является необходимым звеном в цепи терапевтических мероприятий. Цель лечения детей и подростков с СД тип 1 - достижение максимально близкого к нормальному состояния уровня углеводного обмена, соответствующее возрасту физическое и психическое развитие ребенка, формирование самостоятельности и мотивации к самоконтролю, профилактика специфических осложнений СД.

Современная инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков - основная цель современной инсулинотерапии - поддержание состояния углеводного обмена, близкого к тому, которое имеется у здорового человека. Постоянная гипергликемия вызывает развитие и прогрессирование специфических осложнений: диабетической нефро-, ретино- и нейропатии, что приводит к повышенной инвалидизации и преждевременной смертности пациентов. В связи с этим, учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике сосудистых осложнений, при разработке новых препаратов и схем лечения СД необходимо стремиться к сохранению углеводного обмена и поддержанию его в пределах показателей, соответствующих нормальным, в течение длительного времени.

Инсулинотерапия при сахарном диабете является заместительной гормональной терапией и состоит не только в устранении любых симптомов декомпенсации СД: жажды, полиурии, снижения массы тела, кетонурии и гипогликемии, но и в обеспечении того уровня физической работоспособности, который позволит молодым людям, заболевшим СД 1 типа, возможность учиться и работать, вести активный образ жизни. При разработке режимов инсулинотерапии следует стремиться к максимальному соответствию уровня экзогенно водимого гормона потребностям в инсулине в каждый отрезок времени, т.е. имитировать эндогенную секрецию инсулина. В детском и подростковом возрасте хроническая декомпенсация приводит к отставанию в росте, развитии и половом созревании. Такие простые клинические показатели, как поддержание идеальной массы тела, состояние и размеры печени – важнейший показатель адекватности дозы инсулина, указывающий на состояние углеводного обмена и его компенсацию.

В физиологических условиях секреция инсулина происходит в два этапа: поджелудочная железа секретирует инсулин постоянно (базальная инсулинемия), а в ответ на соответствующие стимулы (посталиментарная гипергликемия, или гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов) повышает секрецию инсулина. При этом нормогликемия в здоровом организме обеспечивается быстрой адекватной секрецией инсулина, а также коротким периодом полужизни (около 4 мин) циркулирующего в крови инсулина. Печень принимает активное участие в поддержании гомеостаза глюкозы, депонируя ее в виде гликогена после еды и выделяя вновь в кровь из депо путем активизации процесса гликогенолиза в перерывах между приемами пищи. При этом очень важно, что инсулин из поджелудочной железы поступает в систему воротной вены и далее - в печень - главный орган-мишень, где он наполовину инактивируется, участвуя в превращении глюкозы в гликоген. Остающиеся 50% инсулина через большой круг кровообращения попадают к периферическим органам и тканям. Именно более высокий уровень инсулина в портальной системе, по сравнению с периферической циркуляцией, обеспечивает активное депонирование глюкозы в печени на фоне других инсулинзависимых органов.

У больных диабетом введенный экзогенный инсулин из подкожного депо медленно всасывается в общий кровоток, где концентрация его длительно остается нефизиологично высокой. В результате у пациентов с сахарным диабетом наблюдаются более высокая, чем у здоровых, посталиментарная гипергликемия и склонность к гипогликемии в более поздние часы. Поэтому больные сахарным диабетом должны приспосабливать свой режим жизни к профилю действия вводимого инсулина. Неизбежное возникновение стрессовых ситуаций требует дополнительной коррекции дозы экзогенного инсулина. Кроме того, из общего кровотока инсулин одновременно поступает в печень и другие органы-мишени. В результате гликоген депонируется в первую очередь в мышечной ткани, а запасы в печени его постепенно снижаются. Это является одной из причин развития гипогликемий, так как мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии. Добиться физиологического соотношения концентрации гормона в портальной системе и на периферии при современных методах введения экзогенного инсулина невозможно, и это одна из наиболее сложных проблем заместительной инсулинотерапии.

Тем не менее с совершенствованием методов инсулинотерапии появилась возможность максимально приблизить показатели углеводного обмена к таковым у здоровых людей у ряда больных СД 1 типа. И процент таких больных постепенно увеличивается по мере совершенствования методов компенсации заболевания. В последнее время убедительно доказано, что только хорошая компенсация сахарного диабета может служить надежным средством профилактики специфических осложнений.

Оценка степени компенсации СД 1 типа основывается на клинических (нормальное физическое и половое развитие, отсутствие осложнений) и лабораторных показателях углеводного (гликемия, глюкозурия, гликированный гемоглобин) и жирового (холестерин, триглицериды, липопротеины) обмена. Соглашение по основным принципам лечения детей и подростков с СД рекомендует следующие критерии эффективности инсулинотерапии:

-уровень глюкозы в крови натощак или перед едой - 4,0-7,0 ммоль/л;

-уровень глюкозы после приема пищи - 5,0-11,0 ммоль/л;

-отсутствие тяжелых гипогликемий. Допускается наличие отдельных легких гипогликемий - содержание HbA1c менее 7,6%.

У детей в возрасте до шести лет с учетом отрицательного влияния гипогликемий на развитие мозга эти показатели должны быть на верхней границе или несколько выше. В отношении гликированного гемоглобина рекомендуется, чтобы концентрация его была приближена к норме насколько это возможно, однако риск развития тяжелых гипогликемий при этом должен быть сведен к абсолютному минимуму.

В любом случае выбор схемы инсулинотерапии определяется не столько желанием врача или семьи больного, сколько оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена.

Инсули́н (от лат. insula — остров) — гормон пептидной природы, образуется в бета-клетках островков Лангерганса Поджелудочной железы. Оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови. Различают пролонгированный (базальный) и короткий (пищевой) инсулины. Пролонгированный инсулин применяется для имитации нормальной секреции инсулина в течение суток. Для этого используют инсулины средней продолжительности (НПХ и ленте) и длительные инсулины (гларгин, детемир). Чтобы создать пищевые пики, используют короткий и ультракороткий инсулины. Короткий инсулин начинает действовать через 30 минут, ультракороткий - через 10-15 минут.

Способы введения инсулина:

Шприц. Это традиционный метод инъекций инсулина, при помощи которого вы можете делать уколы несколько раз в день. Имейте ввиду: Шприцы изготавливаются в соответствии с дозировкой, поэтому убедитесь, что вы получаете или покупаете правильные шприцы. И различные шприцы измеряют дозу по-разному, так что будьте осторожны, если вы переходите на другой тип шприца.

Шприц-ручка. Это устройство может быть более привлекательным для людей с диабетом 1 типа. Ручки более портативны и во многих случаях намного более точны. Они выглядят менее лекарственными. Некоторые ручки одноразовые, после использования их выбрасывают, другие имеют картриджи, которые могут быть использованы и затем заменены. Помпа. Инсулиновая помпа выглядит как небольшой мобильный телефон и прикрепляется к ремню или одежде, давая вам дозы инсулина в течение дня через маленькую трубку и иглу под кожей. Помпы могут быть запрограммированы и корректировать дозировку.

Типы инсулина:

1. Короткий инсулин (регулятор, растворимый)

• инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (Актрапид HМ, Генсулин Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр)

• инсулин растворимый [человеческий полусинтетический] (Биогулин Р, Хумодар Р)

Короткий инсулин начинает действовать при подкожном введении через 30 минут (поэтому вводят за 30-40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа, исчезает из организма через 6 часов.

2. Ультракороткий инсулин (аналоговый, соответствует человеческому)

• - инсулин лизпро (Хумалог);

• - инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен);

• - инсулин глулизин (Апидра).

Ультракороткий инсулин начинает действовать через 15 минут, пик через 2 часа, исчезают из организма через 4 часа. Он более физиологичный и его можно вводить непосредственно перед приёмом пищи (за 5-10 минут) или сразу после еды.

Ультракороткий инсулин НовоРапид - признан международной ассоциацией эндокринологов самым безопасным и эффективным инсулином, он показан детям с двух летнего возраста, беременным и кормящим, а так же всем госпитализированным.

Пролонгированные (базальные) инсулины. Также выделяют двух видов.

1. Инсулин средней продолжительности. В настоящее время они у детей не применяются. Начинает действовать при подкожном введении через 1-2 часа, пик действия наступает через 6-8 часов, длительность действия составляет 10-12 часов. Обычная доза - 24 ЕД/сут в 2 приёма.

2. Длительный инсулин

- инсулин гларгин (Лантус);

- инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен).

Начинает действовать через 4-8 часов, пик действия наступает спустя 8-18 часов, продолжительность действия составляет 20-30 часов.

Доза инсулина.

В детском возрасте потребность в инсулине, рассчитанная на 1 кг веса, нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей скоростью аутоиммунных процессов, а также активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания.

В первые один-два года с момента начала заболевания потребность в инсулине составляет в среднем 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела. В 40–50% в первые месяцы наблюдается частичная ремиссия заболевания, когда после достижения компенсации углеводного обмена потребность в инсулине снижается до минимальной — 0,1-0,2 ЕД/кг массы, а у некоторых детей даже при полной отмене инсулина при соблюдении диеты удается поддерживать нормогликемию. (Наступление ремиссии тем более вероятно, чем раньше установлен диагноз диабета и начата инсулинотерапия, чем выше качество вводимого инсулина и чем лучшей компенсации углеводного обмена удается достичь.)

Через пять лет от момента заболевания диабетом у большинства больных β-клетки полностью прекращают функционировать. При этом потребность в инсулине обычно повышается до 1 ЕД/кг массы. В период полового созревания она вырастает еще больше, достигая у многих подростков 1,5, иногда 2 ЕД/кг. В последующем доза инсулина снижается в среднем до 1 ЕД/кг. После длительной декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2-2,5, иногда 3 ЕД/кг с последующем снижением дозы, в отдельных случаях вплоть до исходной.

Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается: от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков. Как и у взрослых, у детей на одну хлебную единицу в утренние часы требуется несколько больше инсулина, чем в обед и в ужин.

Помповая инсулинотерапия - это метод введения инсулина: миниатюрное устройство вводит инсулин под кожу, имитируя работу здоровой поджелудочной железы. Инсулиновые помпы подходят всем людям с сахарным диабетом, кому для лечения нужен инсулин, независимо от возраста, степени компенсации углеводного обмена, типа сахарного диабета.

Инсулиновая помпа - это устройство, которое вводит инсулин в организм на протяжении всего дня, примерно так, как это делает поджелудочная железа в норме. Носить помпу можно в кармане, пристёгнутой к ремню или спрятанной под одежду. Тонкая длинная трубочка соединяет помпу с ещё более тонкой трубочкой (которая называется канюлей), установленной в подкожной жировой клетчатке. Эта система трубок называется «инфузионная система». Инфузионная система в любое время легко отсоединяется, например, если перед плаванием, принятием душа или занятиями спортом. Через инфузионную систему помпа вводит в тело человека инсулин в том режиме и в тех дозах, которые врач или сам пациент запрограммирует.

Преимущества введения инсулина с помощью помпы - инсулиновая помпа в каждый момент времени самостоятельно вводит строго определённую дозу инсулина (фоновая скорость введения инсулина - базальный режим), а по мере надобности вводит дополнительные дозы (болюсы), необходимые для усвоения углеводов пищи.

В помповой инсулинотерапии применяется инсулин короткого или ультракороткого действия. При лечении СД с помощью многократных инъекций применяют, в том числе, и инсулин длительного действия. При этом степень его усвоения организмом может различаться от дня ко дню; эта разница может достигать 52%. В таком случае содержание глюкозы в крови может варьировать изо дня в день, несмотря на одинаковую дозу вводимого инсулина. Именно поэтому многие больные не могут удерживать свою гликемию в диапазоне целевых значений. Используемый в помпе инсулин короткого или ультракороткого действия усваивается организмом одинаково изо дня в день (разница в эффекте не превышает 3%). Использование инсулина ультракороткого действия позволяет сделать концентрацию глюкозы в крови более предсказуемой. С помощью помпы инсулин подаётся в микро-каплях, что обеспечивает точность и непрерывность введения, а также позволяет легко изменять количество находящегося в организме инсулина. При повышении или понижении потребности в инсулине инсулиновая помпа позволяет быстро изменить скорость подачи инсулина и поддержать «ровную» гликемию в любой жизненной ситуации. При лечении многократными инъекциями поддерживать стабильную концентрацию глюкозы в крови, например, во время повышенной или резко сниженной физической активности, более проблематично.

Многие современные помпы оснащены специальными программами, помогающими рассчитать дозу инсулина на еду или на снижение концентрации глюкозы при гипергликемии. Использование таких программ значительно упрощает расчёты доз инсулина перед приёмами пищи. При этом точность дозирования инсулина помпой в 10 раз выше, чем при использовании шприц-ручек (0,1 ЕД). Такие программы учитывают индивидуальную потребность в инсулине на еду и чувствительность к нему в разное время суток. Некоторые помпы совмещены с устройствами для непрерывного измерения концентрации глюкозы в межклеточной жидкости подкожной жировой клетчатки. Эта функция позволяет в постоянном режиме контролировать гликемию и, своевременно предпринимая действия, предотвращать наступление гипер- и гипогликемических состояний, а не бороться с ними уже после появления симптомов.

В итоге, при правильном использовании инсулиновой помпы гликемия становится более предсказуемой. Это значит, что у пользователя помпы появляется возможность лучше управлять диабетом и тратить на это меньше времени и сил.

Недостатки инсулиновых помп:

Необходимо помнить, что инсулиновая помпа - это далеко не поджелудочная железа, а лишь более технологичное средство введения инсулина, чем шприц-ручка.

Пациентам необходимо менять место установки инфузионной системы (то место, где трубочка входит под кожу) каждые 3 дня. Процедура установки инфузионной системы очень проста и похожа на обычную инъекцию инсулина. Пользователю помпы необходимо определять содержание глюкозы в крови минимум 4 раза в день. Это обязательное условие для всех пользователей инсулиновых помп. При меньшем количестве определений гликемии в течение суток ношение помпы может быть потенциально опасным.

Помпа - лишь инструмент для достижения поставленных целей! И этим инструментом нужно уметь управлять. К сожалению, пока инсулиновые помпы не могут избавить пациентов от необходимости думать о диабете, считать углеводы пищи или планировать (хотя бы на час вперёд) физическую нагрузку. И всё же при её правильном использовании контролировать диабет и добиваться поставленных целей становится значительно проще.

Особенности инсулиновой помпы:

- Маленький шаг и высокая точность дозирования. Шаг набора болюсной дозы инсулина у большинства помп составляет 0,1 ЕД (в противовес 1,0 ЕД в большинстве шприц-ручек). Скорость подачи инсулина в базальном режиме можно изменить на 0,025–0,100 ЕД в час!

- Снижение количества проколов кожи. Инфузионную систему для подачи инсулина пациенты меняют 1 раз в 3 дня, таким образом, они уменьшают количество проколов кожи минимум в 15 раз. При отсутствии необходимости делать дополнительные инъекции повышается степень свободы пациента в отношении режима питания и образа жизни в целом.

- Особые виды болюсов. С помощью помпы можно растянуть введение болюсной дозы инсулина во времени. Это целесообразно делать при пиёме пищи, содержащей очень медленно всасывающиеся углеводы или при длительном (в течение нескольких часов) приёме пищи. Для пищи, содержащей углеводы с разной скоростью всасывания помпа позволяет ввести часть болюсной дозы быстро, а введение другой части той же дозы - растянуть во времени.

- Непрерывное мониторирование гликемии в режиме реального времени. Устройство для CGM-RT может быть встроено в инсулиновую помпу или просто быть совместимым с ней. При этом данные мониторирования не только отображаются на приборе - помпа предупреждает пользователя о том, что содержание глюкозы в крови вышло из диапазона желаемых значений. Таким образом, пациент получает возможность реагировать на изменения гликемии прежде, чем разовьётся серьёзная гипер- или гипогликемия. В самых последних моделях реализована возможность самостоятельного реагирования помпы на изменения гликемии (помпа временно отключает подачу инсулина при гипогликемии).

Установка инсулиновой помпы.

Для использования инсулиновой помпы вначале необходимо наполнить резервуар инсулином. В некоторых помпах используются предварительно заполненные одноразовые картриджи, которые заменяются после опорожнения. Однако в большинстве случаев сам пациент заполняет резервуар инсулином, предписанным для данного пользователя (обычно это Апидра, Хумалог или НовоРапид).

Порядок установки:

1. Вскрыть новый (стерильный) пустой резервуар.

2. Извлечь поршень.

3. Ввести иглу в ампулу с инсулином.

4. Впустить воздух из резервуара в ампулу во избежание возникновения вакуума в ампуле при заборе инсулина.

5. Ввести инсулин в резервуар с помощью поршня, затем удалить иглу.

6. Выдавить пузырьки воздуха из резервуара, затем удалить поршень.

7. Подсоединить резервуар к трубке инфузионного набора.

8. Установить собранный блок в помпу и заправить трубку (прогнать инсулин и (при наличии) пузырьки воздуха через трубку). При этом помпа должна быть отсоединена от человека, чтобы избежать случайной подачи инсулина.

9. Подсоединить к месту введения (и заправить канюлю, если был вставлен новый набор).

Осложнения инсулинотерапии

Гипогликемия - состояние, обусловленное низкой гликемией в крови. Наиболее частые причины развития гипогликемических состояний: передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, пропуск или недостаточный прием пищи, употребление алкоголя. При подборе дозы инсулина следует искать компромисс между стремлением достичь показателей углеводного обмена, близких к нормогликемии, и риском развития гипогликемических реакций.

Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи). Избыток инсулина и гипогликемия стимулируют секрецию контринсулярных гормонов, которые и вызывают постгипогликемическую гипергликемию. Последняя характеризуется высокой степенью гипергликемии (обычно выше 16 ммоль/л) и длительно сохраняющейся инсулинорезистентностью, продолжающейся от нескольких часов до двух суток.

Инсулинорезистентность.

Нередко больные нуждаются в количестве инсулина, превышающем физиологические потребности здорового человека (50 – 60 ЕД). Таких больных называют инсулинрезистентными, им вне состояния кетоацидоза или наличия сопутствующей инфекции приходится вводить большие дозы инсулина. У них отмечается не отсутствие реакции организма на вводимый инсулин, а пониженная чувствительность к этому препарату. Причины развития инсулинорезистентности – образование в организме большого количества антагонистов инсулина, антител к этому гормону, разрушение инсулина инсулиназой, нарушение всасывания инсулина из подкожной клетчатки.

У некоторых больных диабетом увеличение дозы инсулина не только не дает ожидаемого эффекта, а, наоборот, оказывает парадоксальное действие, выражающееся в ухудшении показателей обмена веществ, в том числе и углеводного. Такое действие у разных больных продолжается различное время. Называется оно «противорегуляционным синдромом». Встречается он у 10% больных СД при лечении их инсулином.

Аллергия к инсулину. Различают местные аллергические реакции на инсулин (отечность кожи, гипиремия, уплотнение, зуд, иногда боли в месте инъекции) и общую генерализованную аллергию (аллергическая кожная сыпь, сосудистый отек и бронхоспазм, острый анафилактический шок). В последние годы с улучшением качества инсулинов аллергия к этим препаратам встречается крайне редко.

Липодистрофия. изменение подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина в виде ее атрофии (атрофическая форма) либо гипертрофии (гипертрофическая форма). С внедрением в клиническую практику человеческих инсулинов частота развития липодистрофий значительно снизилась.

Самоконтроль гликемии.

Для взятия крови больным рекомендуется пользоваться специальными ланцетами или тонкими иглами от одноразовых инсулиновых шприцев и шприцев - ручек. Существуют и специальные устройства для автоматического прокола кожи ланцетами. Для определения гликемии больные могут использовать тест -полоски как визуально (глазами, путем сравнения со шкалой - эталоном), так и вставляя их в портативные приборы – глюкометры. Существуют приборы двух типов, первые - так же, как человеческий глаз, определяют изменение окраски тест - зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и специальными красителями. Во вторых - используется электрохимический метод, прибор измеряет ток, появляющийся при той же реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой. Необходимое для анализа время занимает от 12 секунд до 2 минут.

Нередко полагают, что визуальный метод самоконтроля гликемии менее точен и надежен, чем приборный. Больные могут визуально оценивать гликемию по тест - полоске, естественно для этого необходимо не прсто информирование о той или иной методике, но и тренировочный цикл обучения с закреплением практических навыков. Ошибки сразу же обсуждаются с больным и исправляются. Визуальный метод самоконтроля не уступает точности измерения с помощью глюкометра, он проще, доступнее и дешевле. Ошибки, которые можно допустить при работе с тест - полоской, делают не только больные, но медицинский персонал. Чаще всего наблюдаются следующие погрешности:

1). Обильно протирают палец спиртом, его примесь может повлиять на результат анализа. Перед проколом кожа должна быть совершенно сухой. Достаточно предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть; спирт или другой антисептик использовать не нужно.

2). Делают прокол не на боковой поверхности, а на ее "подушечке".

3). Формируют недостаточно большую каплю крови, не обязательно, чтобы капля покрывала все тест - поле целиком, поскольку глаз человека в любом случае может оценить его окраску (именно поэтому при визуальном определении допустимо разрезать полоски вдоль с целью их экономии). Если же гликемию определяют с помощью прибора, то тест -поле нужно покрыть кровью целиком, иначе возникнут ошибки.

4). Размазывают кровь по тест - полоске или "докапывают" вторую каплю. Это случается, если первая капля недостаточно большая и не покрывает необходимую площадь. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета (нулевую точку), вследствие чего результат измерения будет ошибочным.

5). Не соблюдают время выдержки крови на тест -полоске.

6). Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест - поля. Оставшиеся на тест - поле кровь или вата при использовании прибора снижают точность измерений и загрязняют светочувствительное окошечко гликометра.

7). При работе с гликометром забывают, вынув полоску, перепроверить полученный результат визуально, по цветовой шкале на флаконе.

Главный вывод, который можно сделать из всего вышесказанного: гораздо важнее не то чем определяет больной уровень гликемии, а насколько часто он это делает и как изменяет свое лечение на основании результатов самоконтроля. Следует помнить, что врач должен не менее 1 раза в год проверять у больного технику выполнения самоконтроля для выявления возможных ошибок.

Самоконтроль глюкозурии.

Определение глюкозы в моче, наряду с такими преимуществами, как дешевизна, неинвазивность, безболезненность, он имеет и ряд недостатков. Неудовлетворительная крреляция между глюкозурией и гликемией связана обычно с незнанием больным своего "почечного порога" для глюкозы (ППГ), с колебаниями времени после последнего мочеиспускания и с колебаниями гликемии в течение этого времени.

Чтобы свести эти факторы к минимуму, необходимо установить индивидуальный ППГ у больных, которые будут проводить самоконтроль по глюкозурии. Для этого вначале одновременно определяют содержание глюкозы в крови и в так называемой "свежей" ("получасовой") порции мочи, т.к. моча, накопившаяся в мочевом пузыре за короткий промежуток времени, более точно отражает реальный уровень глекемии. Для этого нужно опорожнить мочевой пузырь, затем через 30-40 мин вновь помочиться и определить содержание глюкозы именно в этой, второй, порции. Гликемию измеряют в промежутке между двумя мочеиспусканиями. "Свежие" пробы мочи позволяют приблизительно судить о том, превышал ли уровень гликемии в это время ППГ или нет. Сопоставляя глюкозурию с гликемией, можно ли изменить дозу инсулина, опираясь на результаты самоконтроля по глюкозурии. Если же исследовать мочу, которая находилась в мочевом пузыре несколько часов, как это делают при определении глюкозурии в трехпорционной или суточной моче, то по результатам невозможно решить, когда же именно и на сколько уровень глюкозы крови превышал ППГ.

Такой подход (сбор мочи на протяжении нескольких часов) не информативен для самоконтроля и коррекции дозы инсулина. На точность определения глюкозурии влияет ряд лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота, цефалоспорины, пеницилин, салицилаты, рентгеноконтрастные вещества.

Лечение гипогликемической комы - Внутривенно вводят 40-50 мл 20% раствора глюкозы в сочетании с подкожным введением 0,1% раствора адреналина в возрастной дозировке. Адреналин способствует расщеплению гликогена и тем самым также повышает уровень глюкозы в крови. При отсутствии эффекта и правильном диагнозе введение его повторяют. Как только ребёнок придет в сознание, ему дают несколько кусочков сахара (2-4) или варенье, мед. Реабилитационный период обычно занимает несколько дней. Ребенок должен находиться под наблюдением лечащего врача. В палате обеспечивается постельный режим и регулярное проветривание помещения.