3. Функции этики в клинической психологии. Этические принципы клинического психолога.

1. Предпосылки этики:

- обзор результатов этически значимых гуманитарных наук

- специальные эмпирические основы

2. Этическое осмысление практики:

- идентификация проблем

- критика

- легитимация

3. Осуществление этической ориентации в практике:

- учреждение ответственных комиссий и т. п.

- формулирование стандартов

- мероприятия по защите от нанесения вреда и злоупотреблений

4. Содействие развитию этической компетентности: образование, специализация, повышение квалификации

5. Следствия этики: оценка применения этических стандартов

Этические принципы клинического психолога.

Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами.

Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением. Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуждении результатов исследования, получить согласие пациента при целесообразности ознакомления с его результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего.

Во-вторых, должно соблюдаться правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодействия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например, во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психолог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это нарушением «границ» и посягательством на его автономию (автономия определяется как «личная свобода» или как «принцип свободного волеизъявления»). Однако при определенных обстоятельствах «нарушение границ» может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контекста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки. Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодействие. «Нарушение границ» возникает и тогда, когда пациента пытаются использовать в личных целях несексуального характера.

В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей.

Модели:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа.

Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.),.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа».

Речь шла об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости».

Об Оказании помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии: «Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам, отказе от интимных связей с пациентами.

О врачебной тайне: «Что бы при лечении - а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Модель Парацельса.

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» - это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.

В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater - «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Врачевание - это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь».

Деонтологическая модель.

Впервые термин «деонтология» («deontos» - должное, «logos» - учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.

Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками.

«Соблюдать долг» - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Биоэтика.

В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни) был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г. и раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов».

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного - информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Биоэтика - это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия - самоопределение пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать.

При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике - принцип уважения личности. Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жизней и судеб культуры - реальность современного общества. Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание пациента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и заповедь - «не убий».

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей - модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности - одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Контрольная работа №3.

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ.

Блок мозга	Локализация блока	Функции блока
1. Энергетический блок.	включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга.	Функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций состоит, прежде всего, в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на которых осуществляются все психические функции, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической Деятельности. Этот аспект работы первого блока имеет непосредственное отношение к процессам внимания – общего, неизбирательного и селективного, а также в сознании в целом.
2. Блок приёма, переработки, хранения экстероцептивной информации.	включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которые расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга..	Работа данного блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегра-тивные формы переработки информации, необходимые для осуществления высших психических функций. См. Модально-специфические расстройства памяти.
3. блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности	включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двухсторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее корковыми и подкорковыми связями.	Многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой различной афферентации, а с другой – осуществления различного рода регуляторных влияний. Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании замыслов и целей психической деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.

Контрольная работа №4.

ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ. Рассматриваются соотношение патопсихологии и психопатологии, различные взгляды на предмет патопсихологии.

Выделяются следующие основные направления исследований в патопсихологии:

1. исследование количественных и качественных нарушений психических процессов;

2. психометрический подход, при котором делается акцент на способах, приемах замера каких-либо свойств психических процессов или состояний и интерпретации полученных результатов с целью повышения валидности и надежности предлагаемых опросников или проективных тестов;

3. синдромологический подход, в рамках которого предлагаются различные типологии патопсихологических синдромов или симптомокомлексов.

Автор статьи предлагает четвертый подход, при котором исследуются патопсихологические проявления при определенных психических расстройствах в зависимости от их формы, стадии и течения заболевания.  Патопсихология является одним из прикладных разделов медицинской психологии, где отражены основные положения, общие закономерности и факты научных исследований психологии и психиатрии, она носит междисциплинарный характер.  Объект— нарушения психической деятельности.

Б. В. Зейгарник писала о том, что «патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга». Тогда как «психиатрия, как и всякая отрасль медицины, направлена на выяснение причин психической болезни, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, закономерностей их появления и чередования, на анализ критериев прогноза болезни, на лечение и профилактику болезни». А. В. Снежневский, придерживался того же мнения. Другого мнения о соотношении патопсихологии и психопатологии придерживался О. П. Росин. Ученый рассматривал патопсихологию как необходимое звено в общей патологии психического. Предметом исследования патопсихологии является определенное звено в структуре симптомо-образования, которое предшествует психопатологическим образованиям в патогенезе болезни, а не закономерности и стереотипы развития психической болезни.  Существуют иные основания для разделения патопсихологии и психопатологии. Так, В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков во главу угла ставят методы, которыми пользуются для изучения расстройств психики. Так, патопсихология использует методы психологии, а психопатология традиционно применяет клинико-описательный метод . Одна из ведущих специалистов Европы в области клинической психологии М. Вольф расширяет предмет патопсихологии. С патопсихологией связаны не только психология и психиатрия, но и психоанализ и философия. Можно выделить три основных направления развития патопсихологии:

1. патопсихология психических процессов

Исследование психических процессов в норме и их количественные и качественные нарушения. Ярким представителем является Б.В. Зейгарник, которая в 1927 году защитила дипломную работу под руководством К. Левина «О запоминании завершенных и незавершенных действий». В 30-е годы она была ближайшим помощником Л. С. Выготского. Обобщила и подробно описала патопсихологические исследования познавательной деятельности, например, нарушения мышления в виде нарушения операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента мышления и нарушение динамики умственной деятельности. 

2. психометрия в патопсихологии

Представители этого направления разрабатывают, апробируют и/или адаптируют экспериментальные методики для исследования психики больных. Одна из представителей классической отечественной психологии С. Я. Рубинштейн опубликовала практическое руководство по применению экспериментальных методик с опытом применения их в клинике, которые направлены на исследование сенсомоторной сферы, внимания, памяти, мышления, самооценки психики здоровой и отклоняющейся личности.

3. патопсихологические синдромы  Сущность патопсихологического синдрома, как и в психиатрии, состоит в совокупности патогенетических симптомов, признаков психических расстройств, которые взаимообусловлены и взаимосвязаны и приближают к определению нозологической принадлежности заболевания. Это положение о единстве понимания синдрома с позиций психологии и психиатрии признают все ученые, которые вообще признают понятие патопсихологического синдрома. Однако В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков видят существенные различия между патопсихологическим и психопатологическим синдромом: «... различие это обусловлено не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной нервной системы, на которых эти синдромы выделяются». На основе научных разработок А. Р. Лурия и Ю. Ф. Полякова ими рассматриваются патобиологический (нарушения морфологической структуры тканей мозга и соответственно протекания биохимических процессов).

Эти уровни обусловливают иерархию функционирования психики человека как очень сложного процесса, который предопределяет необходимость усилий специалистов из разных областей знаний.  Впервые представлена типология патопсихологических симптомокомлексов (синдромов) И. А. Кудрявцевым, который является дважды доктором наук по специальностям психиатрия и медицинская психология и одним из ведущих судебных экспертов России еще с 1982 года. Автором выделяется четыре основных патопсихологических симптомокомплекса, которые наиболее часто встречаются при производстве комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы: шизофренический, органический, психопатический и психогенной дезорганизации психической деятельности.  Идею о выделении патопсихологических симптомокомплексов поддержал целый ряд ученых: Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, С. Л. Соловьева. Они рассматривают следующую типологию патопсихологических синдромов: симптомокомплекс психотической дезорганизации, шизофренический (диссоциативный) симптомокомплекс, или синдром, олигофренический синдром, эндогенно-органический синдром, личностно-аномальный синдром, психогенно-невротический синдром. Представленная типология показывает, что предлагается иной по содержанию подход к пониманию патопсихологических симптомокомплексов, или синдромов. Следует отметить, что Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, С. Л. Соловьева указывают виды нозологических форм, при которых встречается тот или иной патопсихологический синдром. Так, по семиотике указанных авторов шизофренический синдром встречается при шизофрении, шизо-аффективном расстройстве, шизотипическом расстройстве, шизоидном расстройстве личности; аффективно-эндогенный синдром наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза (циклотимия), при шизофрении с периодическим и шубообразным течением, при  шизоаффективных психозах, органических поражениях головного мозга; олигофренический синдром встречается при всей сборной группе олигофрений от хромосомных аберраций до экзогенно-органических поражений головного мозга людей в первые три года их жизни; экзогенноорганический синдром встречается при широком круге «органических» заболеваний головного мозга (травматическое, интоксикационное, сосудистое, опухолевое, метаболическое, эндокринное, паразитарный генез), а также иногда — при шизофрении с длительными сроками течения как следствии терапии и как последствии длительной терапии с применением психотропных средств при «органических» и «краевых» психопатиях; эндогенноорганический синдром встречается при генуинной и симптоматической эпилепсии, при органических заболеваниях головного мозга, при последствиях черепно-мозговой травмы с судорожным синдромом, при органических расстройствах личности, при эпилептоидной психопатии; личностноаномальный синдром встречается при психопатиях, психопатоподобных состояниях при шизофрении, при органических заболеваниях головного мозга, при черепномозговых травмах и т. д.; психогеннопсихотический синдром встречается при реактивных психозах; психогенно-невротический синдром встречается при неврозах и невротических состояниях.  Исходя из запросов практики, считаем наиболее эффективным разработку четвертого направления, а именно — патопсихологические исследования при определенных психических заболеваниях. Следует отметить, что В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков предприняли попытку описать патопсихологическую семиотику, но, к сожалению, в большинстве случаев — при явных, не вызывающих сомнений клинических проявлениях. С нашей точки зрения, востребовано не многообразное представление о патопсихологических синдромах, а более четкое дифференцирование проявлений какой-либо нозологической единицы. При патопсихологическом исследовании шизофрении необходимо диагностически изучать вид шизофрении, течение, стадию заболевания, медикаментозную коррекцию и ее влияние на протекание психических процессов.

Контрольная работа №5.

ПСИХОЛОГИЯ АНОМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ.

Ребенок с особыми образовательными потребностями.

Ребенок с особыми образовательными потребностями (потребностями в образовании) – это вновь возникший и еще не устоявшийся термин, который возникает во всех странах мира при переходе от унитарного к открытому гражданскому обществу, когда оно осознает необходимость отразить в языке свое меняющееся отношение к детям с нарушениями в развитии, новое понимание их прав.  В научном контексте данный дермин «ребенок с особыми образовательными потребностями» важен поскольку ориентирует исследователей на «проницаемость» границ между науками об аномальном и нормальном ребенке, так как детьми с особыми образовательными потребностями могут быть как дети с психофизическими нарушениями, так и дети, не имеющие таковых. Содержание термина «дети с особыми образовательными потребностям» органично отражает традиционное для отечественной дефектологии понимание ребенка с нарушениями в развитии как нуждающегося в "обходных путях" достижения тех задач культурного развития, которые в условиях нормы достигаются укоренившимися в культуре способами воспитания и принятыми в обществе способами массового образования.  Современные научные представлений позволяют выделить общие аспекты особых образовательных потребностей разных категорий детей с нарушениями психофизического развития. 

Время начала образования – потребность в совпадении начала специального целенаправленного обучения с моментом определения нарушения в развитии ребенка. (Опасна ситуация, когда после выявления первичного нарушения в развитии, все усилия взрослых направляются исключительно на попытку лечения ребенка, реабилитацию средствами медицины.) 

Содержание образования – потребность во введении специальных разделов обучения, не присутствующих в содержании образования нормально развивающегося ребенка. (Например, занятия по развитию слухо-зрительного и зрительного восприятия речи у глухих, слабослышащих и позднооглохших детей, разделы по социально- бытовой ориентировке для слепых, слепоглухих и умственно-отсталых детей, разделы по формированию механизмов сознательной регуляции собственного поведения и взаимодействия с окружающими людьми.) 

Создание специальных методов и средств обучения – потребность в построении "обходных путей", использовании специфических средств обучения, в более дифференцированном, "пошаговом" обучение, чем этого обычно требует обучение нормально развивающегося ребенка. (Например, использование дактилологии и жестовой речи при обучении глухих, рельефно-точечного шрифта Брайля при обучении слепых, значительно более раннее, чем в норме, обучение глухих детей чтению и письму.)

В особой организации обучения - потребность в качественной индивидуализации обучения, в особой пространственной и временной и смысловой организации образовательной среды (Например, дети с аутизмом нуждаются в особом структурировании образовательного пространства, облегчающем им понимание смысла происходящего, дающем им возможность предсказать ход событий и планировать свое поведение.)

В определении границ образовательного пространства –потребность в максимальном расширении образовательного пространства за пределы образовательного учреждения. 

В продолжительности образования – потребность в пролонгированности процесса обучения и выход за рамки школьного возраста. 

В определении круга лиц, участвующих в образовании и их взаимодействии – потребность в согласованном участии квалифицированных специалистов разных профилей (специальных психологов и педагогов, социальных работников, врачей разных специальностей, нейро- и психофизиологов), во включение родителей проблемного ребенка в процесс его реабилитации средствами образования и их особая подготовка силами специалистов. 

Контрольная работа №6.

ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ. 1Современное состояние отношений соматической медицины и ориентированной на работу с соматикой области психотерапии (психологии) больше напоминает противостояние, чем сотрудничество. С одной стороны, бесспорны успехи медицины, которая, опираясь на результаты исследования таких «материалистических» наук, как физика, биомеханика, биохимия, микробиология, физиология, научилась эффективно бороться со многими болезнями тела. Развивающиеся психосоматические методы представляют достаточно примеров исцеления от болезней даже неизлечимых при современном уровне развития медицины. Такие методы не всегда показывают стабильность в получении результат, но при дальнейшем развитии своих технологий и большей распространенности психосоматические методы, по мнению многих приверженцев, могут стать альтернативой медицинскому лечению.

Медицина начала полностью «очищаться от психического» как раз примерно в то же время, когда начала формироваться европейская научная психология. Приняв представление о человеке или, точнее, о его теле как биомеханической, биохимической и электрической машине, европейская медицина смогла сделать гигантский теоретический и практический шаг в своем развитии. Вместе с этим развитие психологии и психотерапии привели к становлению и укреплению психосоматических представлений. Завершая виток спирали, появился и укрепился взгляд, рассматривающий феномены душевной жизни, внутренний психический конфликт, нереализованные человеческие потребности причинами заболеваний тела. Факторы через деятельность мозга, нервной системы, а далее через управляемые ею системы эндокринной регуляции, иммунитета, пищеварения, кровоснабжения, приводят к патофизиологическому процессу.

В психотерапевтической и психологической литературе существует множество разнообразных моделей, описывающих психосоматогенез. Их можно сгруппировать в 10 основных моделей:

• «Символическая» модель исходит из того, что вытесненные в бессознательное потребности и конфликты «пытаются» пробиться в сознание через болезнь, символизирующую вытесненное. Например, невыплаканные слезы выражаются в виде насморка.

• «Энергетико-динамическая» модель рассматривает соматогенез таким образом: психическая энергия нереализованных желаний и потребностей ищет и находит патологический, обходной путь для своего выхода — в органы и части тела, создавая в них заболевания.

• Модель «дефицита впечатлений» имеет в основе гипотезу о том, что эмоциональные впечатления, особенно положительные, превращаются в нервной системе в вещества, так же необходимые организму, как витамины. Люди, которым внутренние конфликты не позволяют жить «здесь и сейчас», недополучают эмоциональных впечатлений и, как следствие, болеют.

• «Физиологическая», или «стрессовая», модель наиболее подробно пытается описать сам механизм превращения внутрипсихического конфликта в медицинский диагноз. «В норме» человек или удовлетворяет актуальную потребность, или отказывается (временно или совсем) от ее удовлетворения. Процесс удовлетворения потребностей, в свою очередь, связан с эмоциями, которые являют собой целостную реакцию психики и всего организма. Эмоциональные реакции включают в себя активизацию или угнетение таких важных физиологических процессов, как кровяное давление, пищеварение, иммунитет, внутренняя секреция. И эти процессы, «включенные» и «выключенные» на ненормально долгий срок, естественным образом приводят к болезням тела.

• Модель «ретрофлексивная» исходит из того, что способом отказаться от удовлетворения «запрещенной» потребности человек неосознаваемо выбирает перенаправить на себя (а значит, на органы и системы своего тела) действия по ее удовлетворению, которые должны быть направлены во внешний мир.

• В «функциональной» модели, или модели «вторичной выгоды», болезнь рассматривается не как следствие внутриличностного конфликта и неудовлетворения какой-либо потребности, а как компромисс между сторонами конфликта и «детский», «патологический» способ удовлетворения потребности — способ, достававшийся нам от возраста, когда наши болезни помогали организовать соответствующим образом действия и чувства других людей по отношению к нам.

• Модель «очищения» также предполагает, что болезнь имеет свою функцию и, как и следующая модель, может рассматриваться как частный случай предыдущей. В данном случае болезнь или как бы уничтожает, «ампутирует» часть тела, которая была «осквернена» (например, при изнасиловании), или «очищает» весь организм и душу, наказывая страданием.

• Модель «танатическая»: болезнь осуществляет медленное самоубийство, причем потребность, стоящая за стремлением к смерти, может быть разной природы.

• «Процессуальная» модель, или модель «развития», рассматривает болезнь не как патологию, а как остановленный процесс развития самоидентичности. В самой болезни находится и средство ее преодоления. Такая позиция близка восточным эзотерическим учениям, рассматривающим болезни как источник и стимул духовного развития. Как видим, часть моделей психосоматогенеза описывает его как следствие внутрипсихического конфликта, а часть — приписывает болезни полезную функцию, реализуемую весьма неполезным способом.

Позитивным эффектом каждой модели, конечно же, является указание на возможный способ психотерапевтического вмешательства в психологические причины соматического заболевания.

Как известно, одноклеточные не подвержены механизму старения — апоптозу, как клетки организма многоклеточного.

Атипичные клетки раковой опухоли также не подвержены апоптозу. А бурный рост количества атипичных клеток и «подыгрывающий» этому процессу недостаточно активный иммунитет могут быть выражением протеста, «бунта» на глубинно-психологическом, психобиологическом уровне против необходимости стареть и умирать от старости, попыткой заменить «смертные» клетки «бессмертными». Однако по известным причинам эта попытка достичь бессмертия приводит к противоположному — еще более ранней смерти организма. Видимо, часть психики и организма в целом, которая «ответственна» за этот процесс, «не знает», к чему он приведет. Исходя из этой гипотезы, можно строить стратегию психотерапевтической (психологической) работы.

Медицине давно известно явление спонтанной ремиссии и эффекта плацебо. Заметим, что вне зависимости от того, считаем ли мы причиной, вызвавшей болезнь, факторы психические или «физические», полагаем ли, что механизм самоисцеления имеет именно физиологическую природу, мы все равно должны признать, что «способ запуска» эффекта плацебо — чисто психологический.

Исцеляющие механизмы можно разделить на «статические» и «динамические». «Статические» более ориентированы на остановку болезненного процесса («чтобы не стало хуже»), например воспаление. Причем «статические» механизмы при своей работе блокируют не только распространение и развитие болезненного процесса. «Динамические» механизмы (а «сверхэффективные» относятся именно к ним) направлены на то, чтобы «стало лучше», они вроде бы не борются с болезнью, а скорее именно генерируют здоровье.

Если человек с соматическим диагнозом попал к психотерапевту, значит, он уже изначально информирован. Однако важно понимать, что в своих изначальных представлениях клиент может относиться:

а) к болезни — как к врагу, а к процессу исцеления — как к борьбе;

б) к болезни — как к поломке или дефициту чегото нужного, а к исцелению — как к починке или заботе;

в) к болезни — как заслуженному наказанию;

г) к болезни — как к врагу, которого нельзя победить, но с которым можно договориться или перенять его стратегию;

д) к болезни — как к следствию неправильной жизни и нереализованных психологических потребностей либо как к союзнику или учителю, а к процессу исцеления — как обучению, развитию, исцелению не только телесному, но и душевному, нахождению способов изменения всей жизни.

Кроме того, может в большей или меньшей степени быть готовым в процессе исцеления к опоре на себя, иметь представление о том, что при этом решающая роль должна принадлежать специалисту или высшим силам. Это все во многом определяет стратегию предварительной работы, с одной стороны, а с другой — может быть использовано как в фазе подготовки, так и в выборе средств и контекстов в основной работе

Так, в процессуальной работе А. Минделла, наоборот, велика роль ассоциирования и воплощения (как в гештальт-терапии). Особенно велика важность диссоциации наблюдателя от наблюдаемого процесса в идиодинамических техниках Э. Росси, в подходах Д. Гроува и Ю. Джендлина. Эти три метода ориентированы на трансовую индукцию (фокусирование — при определенном способе сопровождения) и, по нашему мнению, могут составлять единое направление — «процессуальную гипнотерапию».

В качестве иллюстрации процессуальной техники считаем уместным привести опыт самоисцеления от гриппа, который в дальнейшем стал пошаговой техникой в стиле процессуальной работы А. Минделла.

При сильном жаре и ощущении недомогания и распирания в теле, а также респираторных симптомах автор начал двигаться по комнате, одновременно, позволив себе полностью прочувствовать болезненные ощущения в теле. Их сила и тенденция к распиранию легко позволили «распространить» их по объему комнаты, как будто бы ощущения образовали в комнате некоторое «поле», и это было следующим шагом. На дальнейшем шаге автор, воспринимая это «поле ощущений» уже снаружи, позволил ему «подсказать» движения, которые были бы наименее энергозатратными, «естественными» в этом «поле» и начал двигаться таким образом. Продолжая ходить, через некоторое время ощутил себя уссурийским тигром, устало бредущим по заснеженной тайге, тяжело передвигаясь в глубоком мягком снегу. И, продолжая ходить и чувствовать себя тигром — фигурой, воплощающей сущность «поля ощущения» симптома, автор, переживая несколько новое для себя самоощущение, обнаружил, что симптомы болезни фактически исчезли. На все потребовалось примерно 20 минут. Такая техника, названная автором «Движение в поле симптома», может быть использована не только в психосоматической работе, но и в работе с сильными, «рвущимися наружу» эмоциями, тревогой, страхом, даже просто ограничиваясь этапом поиска и проживания движений, соответствующих «полю» эмоции.

Очень эффективной для решения второй задачи показала себя гипнотерапевтическая техника пошагового переформирования, где работа сводится к поиску и замене в трансе неприемлемого способа достижения какой-то важной цели или потребности — болезнь на найденный новый способ.

Очень эффективным в решении этой задачи может быть применение процессуальной гипнотерапевтической техники Э. Росси, где транс наводитсяне при вхождении в состояние расслабления и успокоения, как в большинстве визуализирующих техник, а на пике возбуждения и напряжения.