Глава 2. Практическая часть

2.1. История болезни

Паспортная часть:

1. ФИО. Серочёв Алексей Иванович

2. Пол мужской

3. Год рождения 1951, возраст 64 года

4. Постоянное место жительства г. Белгород, Народный бульвар д.2, кв.34

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 01.02.2015г.

7. Дата выписки 22.02.2015г.

Жалобы при поступлении:

На «жгучие боли» в области сердца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) продолжающиеся не более 10-15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха или приёма нитроглицерина под язык через 2-3 минуты.

Anamnesis morbi:

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через 15 минут после остановки. Выставлен ДЗ ИБС , стенокардия напряжения лечился, амбулаторно и в стационаре с улучшением. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение 3-х дней, после перенесенного стресса боли участились до 4-х раз в день но снимались нитроглицерином через 2-3 минуты. Обратился к участковому врачу, госпитализирован.

Anamnesis vitae:

Родился и рос в Белгородской области 11.10.1951г. Женат, имеет двоих детей.

Работал с 22 лет, водителем.. Живет в хороших социально – бытовых условиях, питается полноценно. Гепатит, туберкулёз, тифы, малярию, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекции, контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течение жизни, отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Аллергии не имеет. Наследственность отягощена , отец умер от инфаркта.

Status presens communis:

Общее состояние относительно удовлетворительное, положение в постели активное, телосложение правильное, рост-179 см., вес-85 кг. Тип конституции –нормастеник.

Кожа и видимые слизистые:

Чистые, бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.

Дыхательная система:

Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Частота дыхания – 16 движений в минуту. Голосовое дрожание в норме. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука ясный, легочный.

Верхняя граница легких

Располагается на 3-4 см выше от середины ключицы - в норме.

Нижние границы лёгких

Линии перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое

1-Окологрудинная линия 6-е межреберье -

2-Срединоключичная линия 6 ребро -

3-Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

4-Средняя подмышечная линия 7 ребро 8 ребро

5-Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

6-Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

7-Околопозвоночная линия Остистый отросток 11го грудного позвонка.

При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, определение симптома «кошачьего  мурлыканья»:не определяется. Частота пульса 80 в минуту, симметричный на обеих руках , ритмичный, хорошего

наполнения, ненапряжен.

Границы относительной сердечной тупости:

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины ,

левая – 5-е межреберье 1-1,5 см кнутри от срединоключичной линии,

верхняя граница – на уровне 3-го ребра

 Аускультация сердца:

тоны сердца: тоны сердца приглушены,  ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, экстракардиальные шумы: не выслушиваются. Артериальное давление:150/90 мм.рт.ст 

Система органов пищеварения:

Полость рта санирована. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Глотание свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики нет, выпячивание стенки живота нет.

Поверхностная пальпация живота: живот безболезненный, мягкий. Глубокая пальпация живота: поджелудочная железа не пальпируется, печень не выступает за край реберной дуги, топографическая точка желчного пузыря безболезненна. Размеры печени по Курлову в норме.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних точках нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус

Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации.

Двигательная сфера:

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц.

Чувствительная сфера:

Болевая, температурная и тактильная чувствительность не нарушена.

Функция тазовых органов:

Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи и запоры. Недержание мочи и кала нет. Нарушение половой функции нет.

Менингиальные симптомы:

Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка – отсутствуют.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного на «жгучие боли» в области сердца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 10-15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, анамнеза заболевания говорящих о том, что подобные симптомы появились около 2 года назад, пожилой возраст, вредные привычки- курение, объективных данных тоны сердца приглушены,  ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, можно поставить диагноз: Ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.

План обследования: 

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови:

• трансаминаза

• глюкоза крови

• холестерин крови

• липидограмма

• креатинин

4. Электрокардиография

5. Эхокардиография

6. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

План лечения:

Строгий постельный режим , диета с ограничением жидкости и соли.

Нитроглицерин 5мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.

Гепарин 5 ЕД. 3 раза в день.

Конкор натощак утром по 5 мг.

Клопидогрел 75 мг/ сут.

Аспирин 100иг/ сут.

Аторвастаттин 40 мг/сут.

Дневник наблюдения

02.02.2015 г.

На «жгучие боли» в области сердца с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) продолжающиеся не более 10-15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха или приёма нитроглицерина под язык через 2-3 минуты. ЧСС 85 АД 130/90 при расспросе больной отмечает безболезненные сердцебиения. ЧДД 15 в мин. Температура 36,5^оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

10.02.2015 г.

На данный момент состояние несколько улучшилось. Состояние средней тяжести. Боли за грудиной уменьшились, сон нормализовался, ЧСС 72 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин., Температура 36,8^оС. Живот мягкий, при пальпации безболезненный

21.02.2015 г.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. ЧСС 70 АД 130/75, ЧДД 15 в мин., Температура 36,8^оС. Больной готовиться к выписке.

ВЫВОДЫ

В результате проведенного исследования было установлено, что на развитие ИБС большое значение оказывают такие факторы риска, как наследственная предрасположенность, физическая и эмоциональная нагрузка, высокие цифры АД, повышенное количество липидов низкой и средней плотности, наличие СД, злоупотребление алкоголем, табакокурекние, малоподвижный образ жизни.

Большую роль в профилактике и лечении ИБС имеет постоянное диспансерное наблюдение больного, регулярный прием необходимых лекарственных препаратов. Во всем этом большую роль играет средний медработник, который чаще контактирует с больным и может заметить даже незначительные изменения в его состоянии.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Активизировать работу среднего медработника в выявлении и профилактике ИБС

2. Более активно пропагандировать здоровый образ жизни

3. Открывать «Школы здоровья» при всех медицинских учреждениях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данная цель в работе достигнута, поскольку изучив необходимую литературу, можно сделать выводы: знание этиологии и факторов риска, способствующих возникновению анемии, а также профилактика позволяет предупредить развитие заболевания и обострение уже имеющегося процесса.

ИБС доставляет страдания многим больным, поэтому необходимо проводить широкие профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, диспансеризацию и оказывать квалифицированную медицинскую помощь.

Кроме того, необходимо проводить санитарно-просветительную работу в течение всего периода лечения и диспансеризации больного. Особенно важно начинать разъяснительную работу с больным уже в период обострения заболевания, когда имеются выраженные симптомы болезни. В этот период больные лучше воспринимают советы врача, с большим интересом читают рекомендованную научно-популярную литературу по вопросам профилактики обострений болезни. Не следует забывать о санитарно-просветительной работе среди родственников больного, от которых порой зависит и характер питания, и правильная организация образа жизни больного, ликвидация некоторых неблагоприятных факторов, поддерживающих болезнь.