Клинико-анатомический анализ смертельных исходов

Клинико-анатомический анализ является методом познания обстоятельств возникновения заболеваний, особенностей их течения, а также непосредственных причин и механизмов наступления смерти.

Главным методологическим условием проведения клинико-анатомического анализа является соблюдение принципов единства морфологических и функциональных изменений. При этом на основе изучения клинических данных о жалобах больного, характере симптомов, имевших место при жизни, физикальных, клинико-лабораторных и других данных в их сопоставлении с патологоанатомическими изменениями патологоанатом выявляет степень соответствия клинических проявлений болезни их морфологическим и функциональным изменениям.

1 Порядок сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов.

Результаты клинико-патологоанатомического анализа, который проводится совместно патологоанатомом и клиницистом, находят свое отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе, акте комиссии по изучению смертельных исходов (ЛКК) и в протоколе клинико-патологоанатомической конференции.

Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию считаются:

– случаи, когда неправильно установлена нозологическая форма заболевания (например, при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хронического пиелонефрита), неправильно указана локализация процесса (например, при раке желудка – рак яичника или при раке левого легкого – рак правого легкого) или в клиническом диагнозе указание на нее отсутствует (например, при раке прямой кишки установлен диагноз опухоли брюшной полости);

– случаи, когда неправильно установлена этиология заболевания (например, при В-12 фолиево-дефицитной анемии установлен диагноз железодефицитной анемии и др.);

– случаи, когда вместо основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе указан лишь симптом или синдром (например, кровоизлияние в головной мозг, случаи, когда выявлено только одно из конку­рирующих или сочетанных заболеваний);

– случаи, когда порядок рубрики в клиническом диагнозе нарушен (например, основное заболевание поставлено не на первом, а на втором или третьем месте), соответственно неправильно проведено и шифрование основного заболевания.

Не считаются расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию:

– случаи, когда не распознано фоновое заболевание;

– случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, сочетанных заболеваний и осложнений, если в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных мероприятий не было причинено вреда больному;

– случаи, когда неправильно распознана локализация патологического процесса в пределах одного органа в неспециализированных отделениях (например, если при опухоли в левой височной области она будет выявлена в теменной области или инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца окажется инфарктом передней его стенки и др.).

При сравнении клинического и патологоанатомического диагнозов по другим рубрикам в патологоанатомическом эпикризе учитываются нераспознанные или гипердиагностированные осложнения и сопутствующие заболевания. При этом оценивается и учитывается также своевременность диагностики смертельного осложнения и т. п.

В случае выявления грубых недостатков в лечебно-диагностической работе начальник патологоанатомического отделения обязан доложить о них главному врачу лечебно-профилактического учреждения.

Занятие 4

1. Определение понятий патоморфоз, ятрогения (вторая болезнь).

2. Подготовка и проведение заседаний лечебно – контрольной комиссии, комиссии по изучению смертельных исходов и клинико – патологоанатомической конференции.

3. Общеклинические, отделенческие и профильные клинико – патологоанатомические конференции, как вид совместной деятельности патологоанатомов и клиницистов и их задачи. Сроки и порядок проведения конференций. Характер материала, который отбирается на конференцию. Роль патологоанатома в проведении клинико - патологоанатомических конференций, лечебно-контрольных комиссий и комиссий по изучению смертельных исходов.

Патоморфоз (греч. pathos страдание, болезнь + morphosis формирование) — изменение клинико-анатомических проявлений отдельной болезни, а также структуры заболеваемости и смертности под влиянием различных воздействий.

Различают естественный (стойкий) и индуцированный (терапевтический, лекарственный) патоморфоз. Естественный патоморфоз наиболее ярко проявляется на примере преобразований клинико-анатомического синдрома инфекционных болезней вследствие мутаций бактерий и вирусов, а также сдвигов в иммунном статусе человека (генетически закрепленная иммунизация организма). Примером такого патоморфоза является эволюция картины сифилиса, который в прошлом протекал как острое септическое заболевание с высокой летальностью.

Проявления индуцированного патоморфоза возникают в сравнительно короткие отрезки времени под влиянием лечения новыми лекарственными средствами, лучевой терапии и др. Примерами такого патоморфоза является сравнительно легкое течение крупозной пневмонии, а также снижение заболеваемости и смертности при ней под влиянием лечения сульфаниламидами и антибиотиками, снижение летальности при инфильтративно-казеозных формах туберкулеза легких под влиянием лечения противотуберкулезными средствами. Внедрение вакцинации наряду с усовершенствованием методов лекарственной терапии внесло существенное изменение в структуру заболеваемости и смертности от детских инфекционных болезней (скарлатины, дифтерии и др.), протекающих в легкой форме и без тяжелых осложнений. Лекарственный патоморфоз является нестойким, поэтому не может быть критерием победы человека над той или иной инфекцией. Например, ложные представления о ликвидации туберкулеза чреваты тем, что все чаще встречаются диссеминированные формы туберкулеза легких, обнаруживаемые нередко лишь при вскрытии.

Ятрогения.

Термин «ятрогения» (от гр. iatros – врач + genes – порождающий – «болезни, порожденные врачом») был предложен в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке для обозначения психогенных заболеваний, возникающих вследствие неосторожного высказывания врача. Однако в 1970-е гг. после выхода в свет международной классификации болезней (МКБ) он приобрел несколько иной смысл.

Согласно МКБ-10, ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.

Иногда ятрогении называют также патологиями и осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторичными болезнями», госпитализмом.

Организация и порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК).

Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК, далее - комиссия) предназначена для всестороннего и квалифицированного выяснения обстоятельств и особенностей течения заболевания, непосредственно причины и механизма наступления смерти, недостатков оказания медицинской помощи больным, умерших в данном лечебном учреждении, а также в поликлинике, на дому, в районе, обслуживаемом этим заведением.

Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врач лечебного учреждения, ежегодным приказом которого определяется состав комиссии. Председателем комиссии, как правило, назначается заместитель главного врача по медицинской части, постоянными членами - главные медицинские специалисты, заведующие отделениями, заведующий отделением патологоанатомического бюро или патологоанатомическим отделением и один из ординаторов-клиницистов как секретарь. Последний состав комиссии устанавливается в оперативном порядке в зависимости от характера заболевания у умершего при непременном участии патологоанатома или врача, проводившего вскрытие. Врачей, которые принимали участие в лечении больного, членами комиссии назначать не следует. Председатель комиссии обязан изучить всю необходимую документацию, относящуюся к данному случаю смерти (истории болезни, выписку из протокола патологоанатомического исследования умершего и другие материалы), и назначить рецензента из наиболее квалифицированных врачей лечебно-профилактического заведения. При необходимости запрашиваются материалы из других лечебных учреждений, где раньше лечился больной.

Заседание комиссии назначается в срок не позднее 15 суток после смерти больного.

На заседании комиссии короткие доклады лечащего врача, патологоанатома и рецензента заслушиваются, отмечается, если были недостатки догоспитального периода. Заседание комиссии протоколируется секретарем.

Лечащий врач обязан обосновать поставленный больному диагноз, используя для этого результаты его обследования, доложить, как развивалось заболевание, когда и по какой причине возникли осложнения, какие в связи с этим проводились конкретные меры и их результаты.

Патологоанатом докладывает комиссии патологоанатомический диагноз и эпикриз, проводит сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов по всем рубрикам, подает сведения о выявленных недостатках в предоставлении медицинской помощи и их причины.

Рецензент на основании изученной медицинской документации докладывает и представляет комиссии письменное заключение о своевременность госпитализации больного, полноту его обследования, правильность лечения на догоспитальном этапе и в госпитальный период.

Сравнивая клинические и патологоанатомические данные, рецензент устанавливает конкретные причины допущенных ошибок, предлагает меры к их предупреждению в будущем. В случаях различия мнений патологоанатома и лечащего врача рецензент обосновывает одно из них или предлагает свое, используя для этого данные научной литературы. Он определяет зависимость ошибок лечащего врача от всей системы организации лечебно-диагностической работы в лечебном учреждении, отделении.

Комиссия обязана выяснить обстоятельства возникновения заболевания (травмы), особенности его течения, танатогенеза, установить качество оказания медицинской помощи, разработать конкретные практические меры по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

При анализе медицинской помощи на догоспитальном этапе комиссия устанавливает:

• состояние активного выявления больных и своевременность первичного обращение больного за медицинской помощью;

• полноценность обследования в поликлинике, качество и своевременность диагностики, правильность лечения;

• своевременность госпитализации;

• правильность транспортировки больного в лечебное учреждение;

• качество углубленных медицинских обследований и диспансерного динамического наблюдения за больным в больнице.

При анализе медицинской помощи в госпитальный период комиссия устанавливает:

• полноту, обоснованность и своевременность обследования больного в лечебном учреждении;

• своевременность заключительного диагноза заболевания, его полноту и правильность;

• обоснованность лечебных назначений и оперативных вмешательств;

• правильность выполнения лечебных процедур и хирургических операций;

• адекватность послеоперационного ведения больного;

• соблюдение последовательности в диагностике и лечении больного на всех этапах госпитального этапа.

Качество ведения медицинской документации комиссией оценивается в соответствии с каждым этапом госпитализации, при этом обращается внимание на профессиональную грамотность врачебных записей, полноту отражения жалоб, анамнестических сведений, данных объективного обследования, наличие записей обходов заведующего отделением, других должностных лиц; предоперационных эпикризов, послеоперационных диагнозов, состояние ведения наркозных карт и карт интенсивной терапии.

По окончании работы комиссия составляет акт, который подписывается всем составом комиссии.

В случае выявления комиссией недостатков в оказании медицинской помощи, в акте, в обязательном порядке, указываются: суть и характер недостатков, фамилии и инициалы врачей, допустивших недостатки, в какой степени недостатки медицинской помощи обусловили смертельный исход, а также конкретные практические рекомендации комиссии по устранению и предупреждению выявленных недостатков в лечебно-профилактической работе больницы.

При выявлении комиссией недостатков в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других лечебных учреждений, председатель комиссии в обязательном порядке направляет в адрес соответствующего главного врача выписку из акта комиссии.

В случаях различия мнений членов комиссии назначается повторное рассмотрение смертельного исхода комиссией с участием главных специалистов областного, городского отделов охраны здоровья.

ПОЛОЖЕНИЕ о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях

Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций:

а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений, повышение качества клинической диагностики и лечения больных путем общего обсуждения и анализа клинико-патоморфологических данных;

б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, а также недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т. д.).

На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:

- все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

- все наблюдения, которые представляют научно-практический интерес;

- случаи необычного течения заболевания;

- случаи медикаментозных заболеваний и медикаментозного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургического, диагностического, терапевтического вмешательств, особенно тех больных, которые были экстренно госпитализированы;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи поздней диагностики, сложные для диагностики заболевания, неясные случаи, которые требуют общего обсуждения.

На одной из конференций обсуждается доклад о работе за прошедший год начальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическим отделением (заведующего детским патологоанатомическим отделением), в котором должны быть представлены сводные данные о летальности в больнице, анализ качества диагностики и недостатков медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями:

1 Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, потому что в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможным из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности его пребывания в данном учреждении.

2 Заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом необходимо учесть, что правильная диагностика необязательно окончательно повлияла на исход заболевания, но правильный диагноз мог быть и должен был быть установлен.

3 Неправильная диагностика обусловила ошибочные лечебные действия, которые явились решающими в летальном исходе заболевания.

Только 2-я и 3-я категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. 1-я категория расхождений диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в ранние сроки заболевания и до госпитализации его в лечебно-профилактическое учреждение, в котором он умер. Обсуждение этой группы расхождений должно быть перенесено в эти лечебные учреждения или врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где больной умер.

На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах.

Клинико-патологоанатомические конференции проводятся планово, в рабочее время, не реже 1 раза в месяц.

В больших больницах, кроме общеврачебных конференций, должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.

Повестка дня очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее чем за 7 суток до конференции. Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим отделением патологоанатомического бюро (патологоанатомическим отделением).

Отменять обсуждение случая, предложенного начальником патологоанатомического бюро, заведующим патологоанатомическим отделением администрация лечебного учреждения не имеет права.

Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и начальник патологоанатомического бюро, заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург, патологоанатом и др.).

Для ведения протокола конференции назначаются ДВА постоянных секретаря из штата врачебного коллектива.

Целесообразно ограничивать повестку дня конференции обсуждением одного наблюдения.

Случаи, которые подлежат обсуждению, докладываются лечащими врачами, патологоанатомом, который выполнял вскрытие умершего и анализировал по данным медицинской карты стационарного больного (для родильных домов – история родов, история развития новорожденного) качество обследования, ведение медицинской документации, а потом обсуждаются участниками конференции, включая врачей других специальностей, которые принимали участие в диагностике заболевания.

Администрация лечебно-профилактического учреждения на основе материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомической конференции разрабатывает и принимает меры по предупреждению и ликвидации недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больному.

При сопоставлении диагнозов учитывается диагноз, который записан на первой странице истории болезни. В клиническом и патологоанатомическом диагнозах должны быть четко выделены основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания. Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни обозначается дата установления диагноза каждого заболевания и их осложнений.

Основным считается то заболевание, которое непосредственно или через осложнение, тесно связанное с ним, вызвало смерть больного. В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ) в клиническом и патологоанатомическом диагнозах как основное заболевание должна фигурировать только соответствующая нозологическая единица. Клинический диагноз не может заменяться перечислением синдромов или симптомов заболевания. В патологоанатомическом диагнозе должна быть отражена анатомическая сущность заболевания.

При проведении клинико-патологоанатомических конференций следует учитывать, что в современных условиях, особенно у лиц преклонного возраста, часто существуют одновременно два и более заболеваний, которые развиваются независимо одно от другого или находятся в сложных патогенетических взаимоотношениях.

Среди этих заболеваний нелегко, а достаточно часто и невозможно выделить основное. Такое положение вызвало необходимость ввести в диагностические обозначения следующие понятия и термины: "конкурирующее", "сочетанное", "фоновое" заболевания, "комбинированное основное заболевание". Размещение в диагнозе и эпикризе выявленных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет четко представить их взаимозависимость и влияние одного на другое, а также значение каждого заболевания и их осложнений в генезе смерти; еще при этом можно судить и о целесообразности, полноценности и своевременности лечебно-диагностических мероприятий.

К осложнениям заболеваний относятся те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь иную этиологию (например: гнойный менингит при гнойном отите, перитонит при перфоративной язве желудка и др.).

В случаях, когда смерть наступила не от основного заболевания или осложнения, а от применения лечебных или даже диагностических процедур и манипуляций, в МКБ предусмотрены особые рубрики. Например, рубрика в МКБ-Х Y 60.0 (случайное нанесение вреда больному при проведении хирургической операции и т. п..

При обсуждении таких случаев на конференции возможны следующие варианты их анализа:

1 Медицинское мероприятие, вызвавшее смерть больного, было осуществлено по ошибочному диагнозу, в подобных случаях это мероприятие (оперативное, диагностическое вмешательство, реакция на медикаменты, лучевую энергию и др. в диагнозе ставится на место основного заболевания в соответствии с рубриками МКБ-Х.

2 Медицинское мероприятие, которое вызвало смерть больного, было осуществлено в соответствии с определенными показаниями, но исполнено неправильно, что и привело к смерти больного (например: переливание крови иной группы, чем у больного; переливание чрезмерно охлажденной, гемолизированной крови; передозировка сильнодействующих средств, грубая ошибка при оперативном вмешательстве, проведении наркоза и др.).

Подобные случаи обычно становятся предметом судебно-медицинской экспертизы. Как и в предыдущей категории, мероприятие, которое повлекло смерть больного, в диагнозе должно фигурировать на месте основного заболевания.

3 Медицинское мероприятие, которое обусловило смерть больного, было "адекватным", то есть применено на основе правильно установленных показаний и осуществлено правильно. Его неблагоприятное влияние было связано с индивидуальной непереносимостью или тяжестью состояния больного и запущенностью заболевания, которые невозможно было определить до этого. В подобных случаях мероприятие, которое повлекло смерть больного, хотя формально и может быть включено в одну из вышеперечисленных рубрик МКБ, должно быть включено и в группу осложнений. Однако осложнения такого характера должны выделяться из общей массы выявленных осложнений основного заболевания, развившихся в результате естественного течения заболевания. Таким образом, при анализе необходимо различать две категории осложнений: "осложнения болезни" и "осложнения от лечения". В последнюю группу также должны включаться процессы, связанные с медицинскими мероприятиями, если они повлекли смерть больного.

В задачи клинико-патологоанатомических конференций также входит выявление причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождением по основному клиническому и патологоанатомическому диагнозам считается несовпадение диагнозов:

- по нозологическому принципу, например диагноз туберкулеза легких вместо рака легких;

- по этиологическому принципу, например диагноз туберкулезного менингита вместо менингококкового;

- по локализации патологического процесса, например диагноз рака желудка вместо рака поджелудочной железы.

При комбинированном основном заболевании отсутствие диагноза или ошибочный диагноз одного из заболеваний считается расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.

Учитывая, что клинический диагноз должен быть не только правильным, но и своевременным, все секционные наблюдения при совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов анализируются в отношении своевременности их установления: материалы этого анализа обсуждаются на клинико-патологоанатомических конференциях, приводятся в отчетах патологоанатомического отделения.

Источники и причины расхождений диагнозов могут быть объективными и субъективными. Объективные причины ошибочного диагноза обусловлены кратковременностью пребывания больного в медицинском учреждении; тяжестью и невозможностью обследования в связи с тяжелым состоянием; полнотой развития и течения процесса или недостаточным изучением заболевания. Субъективные причины ошибочной диагностики обусловлены уровнем подготовки и квалификации врача. При анализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретные причины их происхождения (тяжелое состояние больного не позволяет провести его обследование; атипичное или бессимптомное течение болезни; редко встречающееся заболевание; недостаточные лабораторные обследования; недостаточное внимание к анамнезу и др.). Кратковременным пребыванием больного условно считается пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов.

Анализируя случаи, в которых имеет место совпадение диагнозов, следует выделить те из них, когда основное заболевание и смертельное осложнение были распознаны поздно, что обусловило несвоевременность проведения рационального лечения и повлекло летальный исход.

Таким образом, исходя из задач, которые стоят перед клинико-патологоанатомическими конференциями, необходимо, чтобы анализ допущенных ошибок был принципиальным, выступления не носили характера обвинения в адрес отдельных лиц, допустивших те или иные ошибки. Польза для больного и повышение врачебной квалификации должны быть основной целью проведения клинико-патологоанатомического сопоставления.

Тестовые задания и ситуационные задачи.

Занятие 1.

1. При вскрытии трупа новорожденного ребенка было заподозрено инфекционное заболевание, вследствие чего были проведены необходимые бактериологические и серологические исследования, подтвердившие подозрение. Кто и кому должен сообщить о случившемся?