Opinia lekarska

Stwierdza się, że uczeń ................................................................................................................

na skutek wypadku w dniu ...........................................................................................................

doznał ...........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Wypadek¹ :

1. spowodował ciężkie uszkodzenie ciała,

2. nie spowodował ciężkiego uszkodzenia ciała.

........................................... dnia ........................ .....................................

(podpis i pieczęć lekarza)

1 – Niepotrzebne skreślić

26