Опишите поэтапно технику выполнения плевральной пункции.

Больного усаживают с наклоном вперед, руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову. В мягкие ткани межреберья тонкой иглой инъецируют раствор новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой резиновой трубки (15—20 см) для гемотрансфузии, снабженной двумя канюлями (одна — для соединения с иглой, вторая — со шприцем), толстой иглы длиной 10—15 см и шприца на 10—20 мл. Резиновая трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и не спеша прокалывают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания», то есть по внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы.

Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к стенке плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Если в этом месте нет жидкости, повторный прокол делают в другой точке.

Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10—20 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. В случае закупорки иглы через нее надо пропустить 1 — 2 мл раствора новокаина. Из плевральной полости медленно можно отсосать до 1,5 литров жидкости.

7. Варикоцеле. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы оперативного

вмешательства.

. Варикоцеле - варикозное расширение вен кистевидного (гроздьевидного) сплетения яичка. Различают врожденное варикоцеле, обусловленное повыщением давления в левой почечной вене и приобретенное варикоцеле, развивающееся обычно в подростковом возрасте. Развитие вторичного варикоцеле обусловлен сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинных образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста). 

Клиника и диагностика варикоцеле

Очень редко варикоцеле выявляется у детей раннего возраста (2-5 лет). В анамнезе фактор, вызвавший длительное нарушение оттока крови от яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство). Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови из левого яичка передается на правую сторону. После лечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого кистевидных сплетения. Дети с варикоцеле, как правило, не имеют жалоб и варикоцеле выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки. Клинически разделяют три степени варикоцеле:1. Расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота; 2. Расширены и извилистые вены отчетливо видны через кожу мошонки (симптом "дождевых червей в мешке"), в горизонтальном положении вены спадаются; 3. На фоне свободно видного глазом расширение вен, пальпаторно проявляют тестоватость и уменьшение яичка.

Диагностика

Проводят УЗИ яичек и допплерографию сосудов мошонки, позволяющие зафиксировать снижение объема яичка, выявить возвратный ток крови по внутренней семенной вене.Ретгеноконтрасное (ангиографическое) исследование с измерением давления в системе левой почечной вене для определения анатомии венозной системы и причины рецидива.

Лечение

Операция Иванисевича - перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа. Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна (современные модификации операции Иванисевича).

Эндоваскулярное склерозирование - ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену без открытой операции – внутрисосудистая манипуляция вызыающая слипание стенок вены. Метод выполняется у под местной анестезией. Склерозирующие вещества доставляются во внутреннюю яичковую вену по катетеру, который помещают в венозную систему чрезкожно (перкутанно) путем пункции (прокола) кожи и правой бедренной вены