Тема №19 Рак шейки матки

Значение изучения темы

Рак шейки матки по частоте среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает второе место. Динамика заболеваемости раком шейки матки имеет возрастные особенности. Пик заболеваемости раком шейки матки наблюдается в 50 – 60 лет.

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ переход дисплазии в cancer in situ ( рак на месте) длится в среднем 3-8 лет, еще 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики начальных форм поражений.

Цель занятия

Ознакомиться с клиникой, диагностикой, терапией и профилактикой рака шейки матки. Рассмотреть современные вопросы этиопатогенеза рака шейки матки. Изучить классификацию рака, клинические группы и клиническую картину. Овладеть клиническими методами диагностики и приемами дифференциальной диагностики рака шейки матки. Научится составлять план лечения рака шейки матки.

Студент должен знать

1. Частота рака шейки матки

2. Группа риска по развитию рака шейки матки

3. Теории патогенеза рака шейки матки

4. Классификация рака шейки матки по стадиям

5. Гистологические формы рака шейки матки

6. Клинико-анатомические формы рака шейки матки

7. Классификация рака шейки матки по системе TNM

8. Диагностика рака шейки матки

9. Принципы лечения рака шейки матки

10. Методы лечения рака шейки матки

11. Рак шейки матки и беременность

12. Рак культи шейки матки

13. Лечение рака культи шейки матки

14. Первичная профилактика рака шейки матки

15. Вторичная профилактика рака шейки матки

Студент должен уметь

35. Сбор анамнеза у гинекологических больных

36. Осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал.

37. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

38. Взять мазки на микрофлору

39. Взять мазки на онкоцитологию

40. Оценка данных лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи)

41. Поставить диагноз

42. Разработать план лечения

43. Ведение медицинской документации

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. Отличительной чертой внутриэпителиального рака шейки матки не является:

а) отсутствие инвазии в подлежащую строму

б) сохранение базальной мембраны

в) клеточный атипизм во всем пласте эпителия

г) очаговое проникновение группы клеток в строму

2. При внутриэпителиальном раке шейки матки у молодых больных показана:

а) экстирпация матки с придатками

б) экстирпация матки без придатков

в) криодеструкция

г) электроконизация

3. При внутриэпителиальном раке шейки матки после 50 лет выполняется:

а) экстирпация матки с придатками

б) экстирпация матки без придатков

в) криодеструкция

г) электроконизация

4. Самым частым симптомом рака шейки матки является:

а) бели

б) утомляемость

в) кровотечения

г) боль

д) ничего из перечисленного

5. Ведущее место в этиопатогенезе рака шейки матки занимает:

а) химическая теория

б) вирусная теория

в) наследственная теория

г) ничего из перечисленного

д) все ответы верны

6. Операция Вертгейма включает:

а) экстирпацию матки с придатками

б) удаление параметральной клетчатки

в) лимфатических узлов, расположенных по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, подчревных сосудов и запирательного нерва

г) удаление верхней трети влагалища

д) все ответы верны

7. Клинико-анатомической формой рака шейки матки является:

а) преинвазивная

б) низкодифференцированная плоскоклеточная

в) железистая

г) эндофитная

д) ничего из перечисленного

8. Симптомы клинически выраженного рака шейки матки:

а) кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся накануне менструации

б) гиперполименорея

в) контактные кровотечения

9. Назовите основные способы лечения больных раком шейки матки:

а) антибактериальная терапия

б) хирургическое

в) гормонотерапия

г) лучевая терапия

д) рассасывающая терапия

е) комбинированное

ж) сочетанная лучевая терапия

10. Методы лечения фоновых заболеваний шейки матки

а) сочетанная лучевая терапия

б) экстирпация матки

в) диатермоэлектрокоагуляция

г) криодеструкция

д) лазерная коагуляция

е) химическая коагуляция

ж) операция Вертгейма

з) полипэктомия

11. В каких случаях показана лучевая терапия при раке шейки матки ?

а) cancer in situ

б) при II и III ст. процесса

в) при наличии отдельных метастазов и прорастании смежных органов

г) в качестве паллиативной терапии для торможения роста опухоли и снятия болевого синдрома при наличии сопутствующих опухолей яичников

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- б; 2- г; 3- а; 4- в; 5- б; 6- д; 7- г; 8- в; 9- б, г, е, ж; 10- в, г, д, е; 11- б, г.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больная М., 32 лет, в течении 4 лет периодически лечится по поводу эрозии шейки матки влагалищными лекарственными ванночками и тампонами с различными мазями. Эффект от лечения временный. Последние 1,5 месяца отмечает появление ациклических контактных кровотечений.

При влагалищном исследовании: P.S.: На шейки матки определяется опухоль в виде «цветной капусты», кровоточащая при контакте.

P.V.: Определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки.

Матки, придатки, околоматочная клетчатка без патологических изменений.

Диагноз? Обследование?

Эталон ответа.

Диагноз: подозрение на рак шейки матки.

Обследование для уточнения диагноза – мазки на атипические клетки, расширенная кольпоскопия, биопсия, с последующим гистологическим исследованием, цистоскопия, ректороманоскопия.

Список литературы

Основная

3. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

4. Гинекология под редакцией акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой, проф. В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005.

Дополнительная

3. Полякова В.А. Современная гинекология.-Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- СПб.: "Фолиант", 2002. - 589с.

6. Гаврилов А.С. Гиперпластические процессы. Профилактика рака эндометрия: автореф. дис.канд.мед.наук. – 2005. – 22с. [618.16-006 Г12]

7. Практическая гинекология. Клинические лекции/ред. В И Кулаков, ред В.Н. Прилепская. М.: МЕДпресс-информ, 2006 - 736 с. [618.1 П69]

9. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей/ ред. В.П. Козаченко. – М.: Медицина, 2005, 376с. [618.11-006 К49]

12. Гинекология. Практикум; Учебное пособие. - Ростов н/Д; Красноярск: Издательские проекты; Феникс, 2006. - 256 с. [ 618(02) Г49]

13. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Руководство для врачей/ под ред. Э.К. Айламазяна. – М. Медпресс – информ, 2004 – 448с. [618.1 Г49]

. Опухоли женской репродуктивной системы/ред М.И. Давыдов и др.- М.:МИА, 2007.- 376 с. Экз. 2 – ХР (2) 618. 11 -006 O-62

10. Беляев А.М. и др. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей /

- Б.м.: Элби-СПб (СПБ), 2007.- 254 с. Экз. 2 – ХР (2). 617.56 Б 44

11. Пограничные опухоли яичников/ Е.Г. Новикова, Г.Ю. Баталова. – М.: МИА, 2007.- 152 с. Экз. 2 – ХР (2). 618. 871 – 006 Н 73

12. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособие / ред. В.Е. Радзинский. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 600 с. Экз. 8 – ХР (8). 618.1 Р 85

Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2). 618. 11 – 006 Б 83

ТЕМА №20 Доброкачественные и злокачественные

опухоли яичников

Значение изучения темы

Опухоли яичников наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщина и составляют 6-8% всех гинекологических заболеваний. Одной из особенностей этих опухолей является стертое течение на ранних этапах развития опухоли и склонность при наличии злокачественного процесса к раннему метастазированию.

Женщины с опухолью яичников нередко страдают длительным бесплодием, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными процессами придатков матки.

Цель занятия

Ознакомиться с клиникой, диагностикой, терапией наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей яичников и раком яичника.

Студент должен знать

1. Группа риска по развитию рака яичников

2. Патогенез рака яичников

3. Классификация рака яичников по стадиям

4. Киста яичника: определение, классификация

5. Кистома яичника: определение, классификация

6. Отличие кисты от кистомы

7. Лечение доброкачественных кистом яичников

8. Тактика при кистах и кистомах яичников

9. Осложнения опухолей яичников

10. Паровариальная киста.

11. Характеристика гормонпродуцирующих опухолей яичников

12. Принципы лечения гормонпродуцирующих опухолей яичников

13. Первичный рак яичников

14. Вторичный рак яичников

15. Метастатический рак яичников

16. Метастазирование рака яичников

17. Доклиническая диагностика рака яичников

18. Клиническая диагностика рака яичников

19. Принципы лечения рака яичников

20. Методы лечения рака яичников

21. Профилактика рака яичников

Студент должен уметь

44. Сбор анамнеза у гинекологических больных

45. Осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал.

46. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

47. Оценка данных лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи)

48. Оценка данных УЗИ органов малого таза

49. Оценка данных лапароскопии.

50. Поставить диагноз

51. Разработать план лечения

52. Ведение медицинской документации

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. При ретенционной кисте яичника диаметром 5 см, обнаруженной лапароскопически, проводится:

а) лапаротомия, удаление придатков матки на стороне поражения

б) лапаротомия, удаление пораженного яичника

в) лапароскопическое удаление образования яичника

г) лапаротомия, удаление пораженных придатков и резекция второго яичника

2. При операции по поводу параовариальной кисты проводится:

а) вылущивание кисты

б) удаление придатков на стороне поражения

в) удаление яичника на стороне поражения

г) резекция яичника на стороне поражения

3. При подозрении на злокачественное поражение яичника у больной 55 лет показано:

а) удаление придатков матки на стороне поражения

б) надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника

в) экстирпация матки с придатками

г) удаление матки с придатками с обеих сторон

д) надвлагалищная ампутация матки с придатками

4. Какие Вы знаете доброкачественные эпителиальные опухоли яичников серозного характера?

а) цистаденома

б) дисгерминома

в) тератома

г) аденокарцинома

5. Каким состояниям сопутствуют тека-лютеиновые кисты яичников?

а) рак тела матки

б) «замершая» беременность

в) пузырный занос

г) физиологическая беременность

д) хорионэпителиома

6. Что определяет объем оперативного вмешательства при лапаротомии, производимой по поводу опухоли яичника?

а) сосочковые разрастания на поверхности опухоли

б) наличие экстрагенитальной патологии

в) солидные распадающиеся участки опухоли

г) результаты экспресс-биопсии

7. Назовите методы исследования, подтверждающие запущенный рак яичника:

а) цистоскопия

б) ЭЭГ

в) ректороманоскопия

г) УЗИ брюшной полости

д) компьютерная томография

8. К истинным яичниковым опухолям относятся:

а) ретенционные кисты

б) пролиферирующие кисты

в) шоколадные кисты

9. Из каких элементов состоит хирургическая ножка кистомы?

а) воронкотазовая связка

б) собственная связка яичника

в) задний листок широкой связки матки

г) сосуды и нервы

д) мочеточник

е) маточная труба

10. Назовите современные методы лечения рака яичника:

а) только хирургический

б) комбинированный

в) сочетанный

г) мануальная терапия

д) лучевая терапия

11. Какие заболевания предрасполагают к развитию опухолей яичников?

а) эндоцервицит

б) сальпингит

в) оофорит

г) иммунодефецит

12. Какие Вы знаете диагностические признаки рака яичника II-III ст.?

а) двусторонние опухоли

б) наличие односторонней подвижной опухоли

в) асцит

г) бугристая опухоль в ректовагинальной области

д) все ответы правильные

е) правильные ответы а), в), г)

13. По каким признакам киста отличается от кистомы?

а) размерами

б) локализации по отношению к матке

в) толщине капсулы

г) содержимому

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- в; 2- а; 3- б; 4- а; 5- в, д; 6- а, в, г; 7- а, в, г, д; 8- б; 9- а, б, в, г, е; 10- б; 11- в, г; 12- д; 13- в, г.

Ситуационные задачи

Задача №1

На профосмотре у работницы Д., 28 лет, в области левых придатков матки обнаружено образование тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное, размерами 10 х 8 см.

Диагноз? Врачебная тактика?

Эталон ответа.

Диагноз: кистома левого яичника.

Обследование – УЗИ органов малого таза, анализы на онкомаркеры. Врачебная тактика – лапаротомия, удаление левых придатков матки, гистологическая экспресс-диагностика опухоли.

Задача №2

Больная М., 50 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, расстройство функции ЖКТ. В течение последнего времени отмечает увеличение живота.

Из анамнеза: родов – 3, абортов – 4. Длительно лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не наблюдалась.

Объективно: кожа бледная, тургор кожи снижен. Легкие и сердце в пределах возрастных изменений. Живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах. Перкуссией определяется наличие асцита.

Влагалищно-ректальное исследование: матка не контурируется. В малом тазу пальпируются плотные конгломераты, болезненные.

При микроскопии осадка асцитической жидкости – атипические клетки

Поставьте диагноз?

Эталон ответа.

Диагноз:– рак яичников, 4 стадии.

Список литературы

Основная

5. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

6. Гинекология под редакцией акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой, проф. В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005.

Дополнительная

3. Полякова В.А. Современная гинекология.-Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- СПб.: "Фолиант", 2002. - 589с.

6. Гаврилов А.С. Гиперпластические процессы. Профилактика рака эндометрия: автореф. дис.канд.мед.наук. – 2005. – 22с. [618.16-006 Г12]

7. Практическая гинекология. Клинические лекции/ред. В И Кулаков, ред В.Н. Прилепская. М.: МЕДпресс-информ, 2006 - 736 с. [618.1 П69]

9. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей/ ред. В.П. Козаченко. – М.: Медицина, 2005, 376с. [618.11-006 К49]

12. Гинекология. Практикум; Учебное пособие. - Ростов н/Д; Красноярск: Издательские проекты; Феникс, 2006. - 256 с. [ 618(02) Г49]

13. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Руководство для врачей/ под ред. Э.К. Айламазяна. – М. Медпресс – информ, 2004 – 448с. [618.1 Г49]

9. Опухоли женской репродуктивной системы/ред М.И. Давыдов и др.- М.:МИА, 2007.- 376 с. Экз. 2 – ХР (2) 618. 11 -006 O-62

10. Беляев А.М. и др. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей /

- Б.м.: Элби-СПб (СПБ), 2007.- 254 с. Экз. 2 – ХР (2). 617.56 Б 44

11. Пограничные опухоли яичников/ Е.Г. Новикова, Г.Ю. Баталова. – М.: МИА, 2007.- 152 с. Экз. 2 – ХР (2). 618. 871 – 006 Н 73

12. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособие / ред. В.Е. Радзинский. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 600 с. Экз. 8 – ХР (8). 618.1 Р 85

Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2). 618. 11 – 006 Б 83

Дополнительные вопросы для самоподготовки

1. Физиотерапевтические методы лечения гинекологических больных.

2. Санаторно-курортное лечение гинекологических заболеваний. Показания, противопоказания.

3. Применение лазеров в гинекологической практике.

4. Деонтология в гинекологии. Теоретические основы врачебной этики и деонтологии.

5. Инфекционно-токсический шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения.

6. Консультация «Семья и брак». Система планирования семьи.

7. Мочеполовые и кишечно-половые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

8. Показания к гемотрансфузии в гинекологической практике. Правила и техника. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. Реинфузия крови.

9. Нарушения полового созревания.

10. Неправильные положения и аномалии развития половых органов.

11. Охрана труда женщин на производстве.

12. Мастопатия. Классификация. Диагностика. Тактика. Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов и рака молочной железы.

13. Трофобластические болезни. Этиология и классификация. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

158