1. Рак антрального отдела желудка. Клиника, диагностика, лечение.

Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может развиваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости раком антрального отдела частота опухолей верхней третметастазы.

При локализации карциномы в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявляется чувством переполнения желудка, иногда отрыжкой, изредка рвотой съеденной только что пищей. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате сужения выходного отдела желудка. Рвота принимает постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит некоторое облегчение таким больным. При этом они резко худеют, отмечаются симптомы обезвоживания, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания в складку долго не расправляется.

Диагностика

Диагноз рака желудка ставят на основании тщательного изучения данных анамнеза, полного физикального обследования пациента и применения лучевых, эндоскопических и морфологических методов исследования. Специальных лабораторных методов диагностики рака желудка до настоящего времени не существует.

Эндоскопическое исследование — один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верификации диагноза.

В начальных стадиях раковые образования желудка могут выглядеть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно принимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифференцировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может достигать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены погрешностями получения гистологического материала. Ложноположительные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.

Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса применение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуализируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и гипоэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.

Данный метод позволяет определить глубину распространения опухоли в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункционный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обязательным при проведении эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке.

Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизистых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявляются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоистость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.

Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкачественных и поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов составляет 50—80%.

Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) — основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка.

Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

• наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;

• локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;

• изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;

• изменение формы и размеров желудка.

Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявлении раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологические признаки появляются при значительном поражении стенки желудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.

В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.

Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии,

определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.

Компьютерная томография

КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внут- рипросветного контрастирования желудка используют для диагностики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки желудка, наличие язвы и метастазов в печени. Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих ограничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.

Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.

С целью повышения возможностей лапароскопической диагностики применяют методику лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при исследовании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрю- шинного пространства. Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространённости процесса и возможности выполнения радикальной операции зачастую удаётся получить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения такое заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Лечение

Основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка в настоящее время — хирургическая операция. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение, их используют при паллиативном лечении.

Хирургические вмешательства при раке разделяются на:

• радикальные операции, которые обеспечивают отсутствие остатков опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

• условно-радикальные операции — отсутствие остатков опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов (метастазов);

• паллиативные операции — наличие остатков опухоли.

Определяя план лечения конкретного больного раком желудка необходимо ответить на главный вопрос — излечим ли пациент?

Критериями неизлечимости являются наличие отдалённых множественных метастазов и обширное местное распространение опухоли на близлежащие органы, которые нельзя удалить или резецировать.

В этих ситуациях радикальные хирургические операции не выполняются, при наличии угрожающих жизни осложнений рака возможно проведение паллиативных хирургических вмешательств. В тех случаях, когда тщательное обследование не выявило отдалённых метастазов или неизвестна истинная распространённость опухоли, следует выполнить лапаротомию и после ревизии органов брюшной полости выбрать объём операции.

Показания к радикальному хирургическому вмешательству.

1. Возможность полного удаления первичной опухоли.

2. Отсутствие отдалённых метастазов и диссеминации процесса по брюшине.

3. Функциональная переносимость вмешательства.

При радикальной операции удаление первичной опухоли должно быть выполнено единым блоком вместе с регионарными лимфатическими коллекторами в пределах здоровых тканей, чтобы в краях резекции не было раковых клеток. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Холстедом при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию всей онкохирургии.

Выбор объёма радикального хирургического вмешательства в первую очередь зависит от размеров, локализации и формы роста первичной опухоли. При локализованных экзофитных формах карциномы для достижения радикальности во время резекции необходимо отсту- пить от края опухоли минимум на 3 см. При инфильтративных формах рака отступать в проксимальном направлении (от визуально и пальпаторно определяемой границы опухоли) нужно не менее чем на 5 см.

Более надёжным критерием адекватности объёма операции служит отсутствие раковых клеток в краях резицированного органа, что должно быть установлено во время срочного гистологического исследования.

Наиболее распространёнными типичными радикальными операциями при раке желудка являются дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия и проксимальная субтотальная резекция желудка с удалением регионарных лимфатических коллекторов.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют при неинфильтративном типе опухоли нижней трети желудка и отсутствии метастазов в лимфатические узлы паракардиальной области и по ходу селезёночной артерии.

Субтотальная резекция желудка предполагает перевязку и пересечение правой желудочной, правой желудочносальниковой и левой желудочной артерий в самом их начале с удалением сопутствующих лимфатических узлов и большого сальника. При этом иссекают четыре пятых желудочной стенки, включая всю малую кривизну до уровня пищеводно-желудочного перехода и 2—3 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Непрерывность ЖКТ восстанавливают путём гастроеюностомии (рис. 20-4). Предпочтение следует отдавать формированию анастомоза между культёй желудка и выключенной по методу Ру петлёй тощей кишки. При этом петля кишки, предназначенная для формирования гастроэнтероанастомоза, должна быть длиной не менее 40 см, чтобы избежать рефлюкса жёлчи в культю желудка и пищевод. Другие методы реконструкции нужно ограничивать в связи с худшими функциональными результатами.

Гастрэктомия — основная операция при раке желудка, выполняется при опухолях средней и верхней третей желудка, а также при обширном распространении опухоли антрального отдела. Она включает удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами. Наиболее функциональным и надёжным методом восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии служит формирование инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза с отключённой по Ру петлёй тощей кишки, что позволяет избежать рефлюкса жёлчи в пищевод и тем самым предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита. Ряд хирургов при реконструкции используют петлевую пластику или интерпозицию сегментов тонкой или ободочной кишки на сосудистой ножке с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

Лимфодиссекция — обязательный элемент любого радикального хирургического вмешательства при раке желудка, её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регинарных лимфатических узлах. Термин «лимфодиссекция» включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров.

Вариант лимфодиссекции определяется объёмом удаляемых тканей, классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования и обозначается символом D (dissection). Выделяют следующие виды лимфодиссекции:

• D1 — удаление регионарных перигастральных лимфатических коллекторов (N1), расположенных в связочном аппарате желудка сальнике;

• D2 — удаление как перигастральных, так и регионарных лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования (N2), расположенных по ходу артериальных ветвей чревного ствола;

• D3 — удаление не только регионарных лимфатических коллекторов, как в предыдущем объёме лимфодиссекции, но и лимфатических узлов третьего этапа метастазирования (N3), расположенных вдоль аорты и пищевода.

.2. Заворот тонкой кишки. Клиника, диагностика, лечение. Странгуляционная кишечная непроходимость.

При странгуляционной непроходимости в первую очередь подверг-ся сдавлению сосуды брыжейки сдавленной кишки за счёт ущемления, заворота или узлообразования . При сохраняющемся артер. притоке(стенка артерий более упругая) быстро возникает венозный стаз. Ткани кишки и брыжейка отечны, утолщенные, ломкие, происходит их геморрагич. пропитывание. Прекращается артериальный кровоток --- некроз ---сосуды брыжейки тромбируются – пораженная кишка приобретает темно-багровый, затем черный цвет. Стенка перфорирутеся, прогрессирет перитонит. Сдавление кишечной стенки сопров-ся повреждением большого количества нервных элементов –болевой шок. Некротизированная ткань становится проницаемой для токсических продуктов белкового распада, бактер.токсинов и самих микробов. В приводящем отдлеле кишки возникает компенсаторное усиление перистальтики, направленное на преодоление механич. Препятствия кишечному пассажу. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторики. ПЕРИСТАЛЬТИЧ.ВОЛНЫ СТАНОВЯТСЯ БОЛЕЕ РЕДКИМИ И СЛАБЫМИ, а в поздних стадиях развивается полный паралич кишечника. На фоне прогрессирования атонии кишечника – паралич пилорического жома ---тонкокишечное содержимое беспрепятственно поступает в желудок и извергается в виде рвотных масс.

Морфофункц-е изменения в нижележащем участке выражены минимально.

Предрасполагающие факторы: врождённое наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов или складок брюшины.

Чаще предрасполагающие факторы носят приобретённый характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

.3. Способы операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Облитерирующий атеросклероз — хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.

Факторы риска атеросклероза — артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушения липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподинамия, нерациональное питание.

Условно последовательность патогенетических расстройств можно описать следующими стадиями. Дислипидемия с развитием микротромбоза, появлением жировых и желатиновых пятен. Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). Из жировых пятен, скоплений холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних артериях, чаще в области бифуркаций). И наконец происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в неё, образуется локальный тромб, приводящий к облитерации артерии. Распространённая тромботическая окклюзия приводит к острой артериальной непроходимости (см. главу 34).

Оперативное лечение:

Эндоваскулярные вмешательства

В настоящее время широко используют бужирование стенозиро- ванных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику. Методика заключается в чрескожном пункционном введении внутрь поражённой артерии двухпросветного баллонного катетера Грюнцига и раздувании баллона внутри просвета поражённой артерии. Это приводит к увеличению просвета посредством разрыва интимы,«запрессовывания» атеросклеротической бляшки и растягивания сосудистой стенки. Метод успешен при стенозах и даже при окклюзиях протяжённостью до 10 см (рис. 35-4). Дополнительное внутрипросветное стентирование улучшает результаты баллонной ангиопластики и снижает риск развития повторного стеноза зоны дилатации.

Открытые операции

Открытые (прямые) операции применяют уже в течение нескольких десятков лет. Их методика постоянно усовершенствуется, но принципы остаются неизменными.

Эндартерэктомию используют при локализованных поражениях бедренной артерии. После удаления атеросклеротически изменённого участка интимы и восстановления кровотока выполняют боковую пластику сосуда аутовенозной заплатой.

Шунтирование — наиболее распространённый вид прямого оперативного восстановления магистрального кровотока путём наложения искусственного обходного пути с использованием различных материалов (аутовены, синтетического протеза). При вмешательствах выше паховой складки для этой цели обычно применяют синтетический трансплантат

Если вмешательство выполняют на артериях ниже паховой складки, то предпочтение отдают шунтированию с помощью аутовены, что обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.

Существуют две альтернативные методики аутовенозного шунтирования: реверсированной веной либо веной in situ. Первая методика предусматривает выделение вены на всём протяжении, её реверсию, т.е. поворот на 180°, чтобы венозные клапаны не мешали артериальному кровотоку, и вшивание выше и ниже зоны окклюзии артериального сосуда. При второй методике подкожная вена остаётся на своём месте, мобилизуют только проксимальные и дистальные её сегменты для наложения анастомозов. Венозные клапаны разрушают специальным инструментом (вальвулотомом), вводимым через конец трансплантата или через его ветви. Притоки вены необходимо перевязать для предотвращения послеоперационного артериовенозного сброса крови. Преимущества этой техники — возможность использования вены меньшего диаметра и лучшая геометрия шунта. Синтетические материалы при реконструкциях на нижних конечностях рекомендуют применять только в том случае, если нет адекватной аутовены или предполагаемая продолжительность жизни пациента не превышает 2 лет.

Протезирование — замещение участка поражённого сосуда искусственным протезом с помещением трансплантата в ложе иссечённой артерии. Эту операции используют редко из-за её травматичности.

Непрямые методы реваскуляризации — трансплантация большого сальника на голень (на сосудистой ножке либо свободная) в расчёте на образование нового коллатерального русла. В IV стадии заболевания наиболее частая операция — ампутация конечности, при этом выбирают оптимальный её уровень с учётом зоны адекватного кровоснабжения и границ ишемических расстройств.

Операции обычно проводят под общей или регионарной анестезией. Эпидуральную блокаду предпочитают многие хирурги и анестезиологи, так как этот метод позволяет добиться эффективной аналгезии с минимальным сердечно-сосудистым риском. Продолжительное (в течение нескольких дней) введение анестетиков через катетер, установленный в эпидуральном пространстве, обеспечивает в послеоперационном периоде эффективную аналгезию и дистальную вазодилатацию.

После операции больные нетрудоспособны в течение 1-3 мес. Курсы консервативного лечения необходимо проводить не реже 2 раз в год.

Билет№ 34

.1 Инвагинация. Виды инвагинаций. Этиология, патогенез. Патологическая анатомия.

Инвагинация –внедрение одного отдела пищеварит.тракта в другой.

Виды: тонкокишечная подвздошно-ободочная, слепо-ободочная и толстокишечная.

Теории патогенеза:

1.Механичская: внедрение вышележащего отдеа ишки в нижележащий происходит в результате отягощающего действия полипа , опуходи или др образоваания, которое перистальтикой передвигается вниз и увлекает за собой стенку кишки.

2.Спастическая: результат координации сокращений циркулярных и продольных мыщц стенок кишки. При этом на участок кишки со спазмом круг.мускул. надвигается нижележащий отдел кишки с продольно сокращенной мускулатурой.

3. Паралитическя: в рез-те ограниченного пареза мускулатуры стенки кишки и внедрения в этот участок нормально перистальтурующей кишки. Клиника разнообразна и определяется локализацией и видом инвагинации, степенью нарушения кровоснабжения в инвагинате, давность заболевания, состояние и возраст больного. Но в основном это боли в животе, часто с иррадиацией в пупок. Боль схваткообразная , приступы через каждые 10-15 мин. При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инваг. Боли наступают внезапно, они сразу сильные и нарастающие. при толстокишечной инвагинации боли возникают постепенно, чаще постоянные.

Частый с-м –многократн рвота, не приносящ облегчения, иногда с кровью. Кровянистые выделения из прямой кишки. Ист-к кровотечения – слиз оболочка инвагината. В ранние сроки(через неск часов) этот признак может появиться при толстокишечном и слепободочной инвагинации, и его может не быть при тонкокишечной.

Живот вздут при мягкой брюшной стенке. Важный признак – пальпируемое через передн брюшн стенку колбасовидное или цилиндрич болезненное подвижное опухолевидн образование плотно-эластической консистенции.

.2. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Классификация. Этиология, патогенез.

Варикозная болезнь характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен, расположенных в подкожной клетчатке над фасцией. При развитии заболевания они теряют линейный ход, их стенка подвергается узловатой трансформации (varix — узел).

Варикозная болезнь — полиэтиологичное заболевание, в его развитии играет роль несколько факторов. Определённое значение имеет генетическая предрасположенность. «По наследству» передаётся врождённая слабость венозной стенки — исследованиями последних лет доказано снижение синтеза коллагена 3-го типа у больных с варикозной болезнью. Имеют значение гормональные воздействия (беременность, приём эстроген-гестагенов), значительные статические нагрузки на венозную систему у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в неподвижном ортостазе или регулярным подъёмом тяжестей, половая принадлежность (женщины болеют в 2— 3 раза чаще). У каждого пациента можно выявить один или несколько возможных причинных факторов варикозной болезни.Варикозная болезнь развивается чаще у женщин ( эстрогены); у людей высокого роста, страдающих ожирением, либо работа которых «стоячая»( продавцы,хирурги); у больных СД-2. Существует наследственная предрасположенность (сосуд. ст

Редкая причина, приводящая к развитию хронической венозной недостаточности, — врождённые нарушения развития венозной системы нижних конечностей (флебодисплазии). Варикозное расширение поверхностных вен в этих случаях появляется уже в первые недели или месяцы жизни ребёнка.

Патогенез

Вне зависимости от непосредственной причины, вызвавшей хроническую венозную недостаточность, патогенез этого синдрома в принципиальных моментах сходен. Инициирует каскад патологических реакций обратный ток крови по глубоким, поверхностным или перфорантным венам. При варикозной болезни он развивается в результате постепенной деградации гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных и перфорантных вен, что приводит к их расширению. Возникает относительная недостаточность клапанов (т.е. при анатомической сохранности створки их смыкаются не полностью). Стенка менее эластичн, более подвержена перегрузкам).

Механизм – относительная клапанная недостаточность вследствие расширения просвета вен.

В результате недостаточности клапанов возникает патологический венозный рефлюкс, т.е. движение крови в обратном направлении: из проксимальных отделов венозной системы — в дистальные, из глубоких вен — в поверхностные. Это приводит к застою крови и депонированию её избыточного объёма, достигающему максимальных величин в голени (до 1,5 л к концу дня), что чревато перегрузкой и снижением эффективности работы венозной помпы. Большое значение в генезе последующих нарушений имеет рефлюкс крови по перфорантным венам голени, обусловливающий развитие наиболее тяжёлых осложнений этого патологического состояния.

Указанные процессы приводят к увеличению сопротивления на венозном конце капиллярного русла и флебостазу. В результате повышается объём интерстициальной жидкости, что, в свою очередь, способствует перегрузке лимфатического русла. Формируется отёк конечности, паравазальные ткани имбибируются белками плазмы и лейкоцитами. Возникает хронический воспалительный процесс, способный усугубиться развитием инфекции после присоединения патогенной микрофлоры. Эти изменения нарушают нормальный метаболизм на уровне микроциркуляторного русла и приводят к прогрессирующему нарушению трофики тканей и развитию характерных осложнений ХВН — целлюлита и трофической язвы.

Классификация варикозной болезни:

Ст.компенсации

Ст. декосменсации без трофических нарушений

Ст. декомпенсации с трофическими нарушениями

3. Современные принципы лечения острого панкреатита.

Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. Панкреатит относят к наиболее частым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. В России, странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость острым панкреатитом варьирует от 40 до 80 человек на 100 000 населения. Некротические формы поражения поджелудочной железы составляют 25—30%, летальность при их развитии достигает 40%.

Лечение

Консервативная терапия

Тактика лечения больных с острым панкреатитом определяется формой заболевания в соответствии с фазой развития воспалительного и некротического процесса и степенью тяжести состояния больного.

Лечение всех форм острого панкреатита построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие кардинальные моменты:

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• снижение ферментной токсинемии;

• ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

• улучшение реологических свойств крови и минимизация микроциркуляторных расстройств;

• борьба с гипоксемией;

• лечение пареза ЖКТ;

• купирование болевого синдрома.

Адекватная инфузионная терапия — основа лечения панкреонекроза. Лечение начинают с переливания изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. Поскольку при остром панкреатите возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, используют коллоидные растворы (препараты крахмала, белки). Критериями адекватного объёма инфузии служат нормализация ЦВД, гематокрита и объёма мочевыделения. Улучшения реологических свойств крови достигают назначением низкомолекулярных декстранов с пентоксифиллином.

Параллельно проводят мероприятия, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы, создание «физиологического покоя», строгое ограничение приёма пищи в течение 5—7 сут. Эффективного снижения панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё и Н2-блокаторы желудочной секреции(фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола. Для подавления секреторной активности органов гастропанкреатодуоденальной

зоны в первые 3—5 сут активной гиперферментемии используют синтетические аналоги соматостатина (октреотида ацетат, стиламин), а для ликвидации энзимной токсинемии применяют ингибиторы протеаз: апротинин (контрикал или гордокс) внутривенно капельно. С целью системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов детоксикации: плазмаферез, ультрафильтрация крови.

Инфицированные осложнения панкреонекроза в поздней фазе развития заболевания остаются основными причинами высокой летальности. Поэтому проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии инфекции при панкреонекрозе имеет ведущее патогенетическое значение. Препараты выбора как для профилактического, так и лечебного применения: карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколений + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол. Отёчная форма панкреатита не требует назначения антибактериальных препаратов.

Развитие метаболического дистресс-синдрома считают основанием для длительного проведения полноценного парентерального питания (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функций ЖКТ целесообразно проведение энтерального питания питательными смесями, которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путём либо во время хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания.

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Если в этих условиях при УЗИ или КТ в забрюшинном пространстве выявляют ограниченное скопление жидкости, её удаляют путём чрескожной пункции или дренирования под контролем этих визуализирующих методов.

Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. В доинфекционную фазу патологического процесса лапаротомное вмешательство, предпринятое по этим показаниям, направлено на удаление некротических тканей, эвакуацию богатого ферментами и токсинами экссудата из забрюшинного пространства и брюшной полости, их адекватное дренирование. Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей.

Наличие признаков билиарной гипертензии — показание к холецистостомии. При деструктивном холецистите выполняют холецистэктомию в сочетании с наружным дренированием общего жёлчного протока.

Инфицированные формы панкреонекроза, независимо от степени полиорганных нарушений, требуют незамедлительного хирургического вмешательства. В противном случае фатальный исход заболевания неизбежен. При формировании инфицированного панкреонекроза в сочетании с абсцессом на первом этапе хирургического лечения используют малоинвазивные технологии чрескожного дренирования гнойно-некротического очага под УЗИ- или КТ-контролем.

Подобная тактика позволяет выполнить лапаротомное вмешательство на 2-3-й неделе заболевания, когда возможно разграничение зон некроза и жизнеспособных тканей, что обеспечивает оптимальные условия для одномоментной и полноценной некрэктомии и секвестрэктомии с минимальной интраоперационной кровопотерей.

Чрескожное дренирование панкреатогенного абсцесса или инфицированной псевдокисты, выполняемое под УЗИ- или КТ-контролем, представляется оптимальным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объём некроза минимален, полость абсцесса или псевдокисты не содержит крупных секвестров и замазкообразного детрита, провоцирующих постоянную обтурацию трубчатых дренажей. Эти методы малоинвазивной хирургии имеют несомненные преимущества также в тех случаях, когда в забрюшинном пространстве или брюшной полости формируются ограниченные жидкостные образования в различные сроки после лапаротомных операций.

При распространённом инфицированном панкреонекрозе выполняют лапаротомию, удаляют некротические ткани или секвестры, проводят санацию зон поражения и широкое дренирование ретроперитонеальной клетчатки. Невозможность одномоментного устранения всех гнойно-некротических очагов в течение одной операции обосновывает необходимость выполнения этапных (программируемых) некр- и секвестрэктомий.

Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространённости поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

• срединная лапаротомия;

• двухподрёберный доступ;

• люмботомия.

В зависимости от интраоперационной картины при различных формах панкрео- некроза используют резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) или органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют в случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока).

Абдоминизация поджелудочной железы направлена на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота из забрюшинного пространства. С этой целью рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа, тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреальной клетчатки (рис. 8-3). Некрэктомия предполагает удаление некроти- зированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа, тогда как секвестрэктомия включает удаление свободно лежащих некротических масс в пределах нежизнеспособных тканей. Обязательный элемент каждой операции — промывание всех поражённых зон забрюшинной локализации физиологическим раствором и антисептиками.

Билет № 35