Экзаменационный билет № 32
К терапевту поликлиники обратился больной 29 лет на 2-й день болезни с жалобами на нечеткость зрения, слабость, сухость во рту. Ваш диагноз? Какие данные эпидемиологического анамнеза, объективного обследования позволяют подтвердить диагноз? Назначьте лечение?
Больной 24 лет заболел остро. Появились боли при глотании, ломота во всем теле, Т – 38,9 . При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано. В зеве яркая гиперемия дужек, гипертрофированных миндалин. На миндалинах гнойные фолликулы, справа в лакунах гнойный налет, снявшийся не полностью. Углочелюстные лимфоузлы увеличенные, болезненные. Пульс удовлетворительного наполнения, 100 в мин. Тоны сердца приглушены. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования? Лечение? Правила выписки на работу?
У больного с холерой с массой тела 70 кг объем диареи 2 литра. Оцените тяжесть болезни. Методика регидратационной терапии.
У больной с хроническим холециститом заподозрен описторхоз. Как подтвердить диагноз? Назначьте лечение.
У больного с ГЛПС на 8-й день болезни появились признаки острой почечной недостаточности. Назовите эти признаки. Методы неотложной терапии?
Ответы:
ГЛПС, начальный период. Эпид. анамнез: наличие контакта с грызунами ( аэрозольный механизм, контактный – сено, солома, хворост; алиментарный – продукты обсемененные фекалиями), сезонность: май-декабрь, активные очаги – Татарстан, Самара, Ульяновск; характер профессиональной деятельности.
Объективно: лихорадка, гол. боль, слабость, гиперемия слизистых, инъекция склер, снижение остроты зрения, в олигоанурический период: + Пастернацкий, олигоанурия, гепатомегалия;
Специфическая диагностика: РНИФ ( р-я непрямой иммунофлюоресценции): забор первой сыворотки до 4-7 болезни, второй – не позднее 15ого дня. Диагностический титр 1:16. Подтверждаемость диагноза 96-98%.
Лечение: проводят в начальном периоде ( в первые 3-5 дней): рибавирин по 0,2 гр 4р в сутки 5-7 дней, препараты интерферона в свечах ( виферон) или КИПы ( кипферон)
дезинтоксикация: в/в 5-10% растворы глюкозы
ангиопротекторы: этамзилат 2-3мл 4р/сут в/м
профилактика ДВС – синдрома: дезагреганты ( пентоксифиллин)
антиоксиданты: витамин Е
Фолликулярно-лакунарная ангина, стредней степени тяжести ( темпер. 38.9 ). Диф.диагностика: с инфекционным мононуклеозом ( тонзиллит не ранее 3-4ых суток начинается, а первые 2 дня – слабость, заложенность носа, лих-ка + полилимфоаденопатия и гепатоспленомегалия) , с локализованной и распространенной формами дифтерии ( боль умеренно выражена или слабая, умеренная или слабая интоксикация, подчелюстные л/у без- или малоболезненные, налет плохо или не снимается), с ангиной Симановского-Венсана ( незначительная интоксикация, поражение одной миндалины, наличие в отделяемом из язвы на миндалине спирохет, регионарный лимфаденит не выражен), скарлатина ( обильная сыпь по всему телу кроме носогубного треугольника, «пылающий зев» - гиперемия зева, дужек
Лабораторно: ОАК, ОАМ, мазок с миндалин ( до а/б) , РНГА ( со стрептолизином О) – в первый день и на 7 день – увеличение титра в 4 и более раз
Лечение: бензилпенициллин 1млн 6р/сут 5-7 дней
Выписка: не ранее 7 дня нормальной темературы
Дегидратационный синдром 1 стадия ( 2% потеря от массы тела), поэтому холера легкого течения.
Методика регидратационной терапии: осущч. в 2 этапа: первичная регидратация и поддерживающая р. Цель вернуть объем жидкости потерянный догоспитально: поэтому вводят с большой скоростью 100-120 мл/мин струйно в несколько вен до выведения из шока ( уменьшение цианоза, появление диуреза, формирование калового стула). Цель поддерживающей: восполнить в соответствии с продолжающимися потерями – каждые 2 часа –счет кала, рвоты, мочи. И далее введение посчитанного кол-ва и плюс 1 литр. Можно вводить половину в/в и половину пероорально. Оптимально вводить трисоль ( 5:4:1) , ацесоль, квартасоль, хлосоль.
Прекращение введения жидкости и оставление только пероральной регидратации, в том случае если мочи в 2 раза больше кала стало. Полное прекращение – когда стул оформился.
Для подтверждения клинико-эпидемиологические и лабораторные данные. Клинико-эпидемиологические: употребление термически не обработанной, слабосоленой рыбы в эндемичных регионах; лихорадка, лейкоцитоз, эозинофилия, в хронической фазе – симптомы холецистопанкреатита, гастродуоденита.
Лабораторно: обнаружение яиц в кале, исследование дуоденального зондирования.
При незначительной инвазии яйца обнаруживаются непостоянно, поэтому необходимо неоднократное паразитологическое обследование больных после процедур, стимулирующих желчеотток.
Лечение: празиквантель 75 мг/кг массы тела после еды в 3 приема с интервалом 4-6 часов
Острая почечная недостаточность (временная обратимая потеря выделительной функции почками): 3 стадии: начальная, олигоанурическая, восстановительная. Нас будет интересовать олигоанурическая , так как в ней вся клиника основная: олигоурия или анурия, гиперкалиемия ( больше 6 ммоль/л) , накопление мочевины ( более 26-30 ммоль/л) , креатинина; общая заторможенность, адинамия, метаболический ацидоз.
Неотложная терапия: гемодиализ. Если нет гемодиализа, то возможно применение размачивающих коктейлей : 0.25% новокаин 100мл + 10% кальция хлорид 10 мл + 2.4% эуфиллин 10 мл + физ. р-р ( улучшают почечный кровоток и клуб. фильтрацию) или фуросемид 80 мг; допамин 5мг/кг в/в ( улучшает кровоток) ; трисоль в/в введение;