Техника операции

Этапы:

• обработка наружных половых органов и влагалища;

• обнажение шейки матки с помощью зеркал и фиксация шейки пулевыми щипцами;

• расширение цервикального канала;

• выскабливание слизистой оболочки матки кюреткой;

• обработка шейки матки настойкой йода и снятие инструментов.

После опорожнения мочевого пузыря, в положении больной на гинекологическом кресле, непосредственно перед операцией производят двуручное влагалищное исследование, при котором устанавливают величину и положение матки. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и йодной настойкой шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, которые передают помощнику.

Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят к входу во влагалище. Пулевые щипцы перекладывают в левую руку. С помощью маточного зонда определяют длину и направление полости матки. В большинстве случаев матка находится в положении anteflexioversio, поэтому все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди. При положении retroflexio uteri направление инструментов должно быть кзади во избежание травмирования матки.

При необходимости шеечный канал расширяют металлическими расширителями Гегара до величины, соответствующей наибольшей кюретке, которую будут применять (чаще всего до № 10–11). Расширители вводят, начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая их только силойкисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперёд до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то следует ещё раз ввести предыдущий.

Для выскабливания используют кюретки. Движение кюретки вперёд должно быть осторожным до дна матки, обратное движение выполняют более энергично, с надавливанием на стенку матки, при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю, боковые стенки и углы матки, постепенно уменьшая размеры кюреток. Выскабливание выполняют до появления ощущения того, что стенка матки стала гладкой.

Особенности выскабливания стенок полости матки зависят от характера патологического процесса. Неровную, бугристую поверхность полости матки можно наблюдать при интерстициальной или субмукозной миоме. В этих случаях выскабливание следует выполнять осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Такое повреждение может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование.

При аденокарциноме эндометрия соскоб может быть очень обильным, и, если опухоль прорастает всю толщу стенки матки, при выполнении операции стенку матки можно травмировать кюреткой. При беременности не следует выскабливать матку до «хруста», поскольку такое выскабливание сильно повреждает нервномышечный аппарат матки.

После выскабливания пулевые щипцы снимают, шейку матки обрабатывают йодной настойкой, а зеркала удаляют. Соскоб тщательно собирают в ёмкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует выполнять раздельное диагностическое выскабливание. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую оболочку полости матки, и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки был получен соскоб.

14. Показания к родостимуляции. Техника проведения.

15. Провести наружное акушерское исследования беременной

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний – верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы – верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная – 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки – расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза – три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) – равно 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно – 28-29 см.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено – 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения – равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева – 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, – истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза – это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза – это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза – это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50°. Определяют с помощью специального прибора – тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся – головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

- при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

- при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

- при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

- при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

16. Оказать помощь при маточном кровотечении во время операции кесарево сечение

17. Выдать беременной декретный отпуск

Обычный, предусмотренный законом декретный отпуск по беременности и родам, состоит из семидесяти календарных дней. В случае многоплодной беременности женщине полагается восемьдесят четыре дня такого отпуска. Если роды прошли с осложнениями, тогда его длительность должна составлять восемьдесят шесть календарных дней. Женщинам, которые подвергались воздействию радиации (например, проживали на радиоактивной территории), положено девяносто таких отпускных дней. Если у женщины до 30-й недели беременности произошли преждевременные роды, после которых ребенок остался живым, ей положено 156 дней послеродового отпуска. Женщины, которые усыновили новорожденного ребенка, также имеют полное право на 70-дневный послеродовой отпуск. И напоследок хочется заметить, что декретный отпуск — это то время, которое потом никак не наверстаешь. Ни одна работа не компенсирует вам первые детские годики жизни. Вы очень нужны своей крохе с первых дней ее жизни, не отбирайте эту радость ни у нее, ни у себя. Желаем вам счастливого декрета!

полное право уйти в декретный отпуск как только вашим врачом будет отмечена 30-я неделя беременности. Именно с этого «рубежа» медики рекомендуют попрощаться с работой и всецело посвятить себя подготовке к предстоящим родам. Врач-гинеколог, на учете у которого вы состоите, должен выдать вам так называемый «листок недееспособности», в котором и будет указан срок вашей беременности и приблизительная дата родов. Вам нужно предоставить его по месту работы, после чего будет оформлен декретный отпуск. Также беременным женщинам перед началом декретного отпуска можно взять еще положенный по закону ежегодный отпуск на работе, вследствие чего получается, что уйти в декрет можно даже на сроке 25 недель (если ваш законный отпуск на работе составляет 5 недель). Читайте также : Когда уходят в декретный отпуск Во сколько недель уходят в декретный отпуск Отпуск по беременности и родам Пособия по беременности и родам в 2014 году Пособие по беременности и родам Декретный отпуск оплачивается из средств социального страхования. Если вы безработная или же занимаетесь частной деятельностью, законное пособие вам должен выплачивать страховой фонд или же соответствующие соцслужбы. К тому же, после окончания декретного отпуска, вы имеете право еще на один обязательный ежегодный отпуск на работе. На весь период декретного отпуска обязательным является сохранение вашего рабочего места и занимаемой вами должности. Общая длительность декрета засчитывается в ваш общий непрерывный трудовой стаж.

18. Приемы Леопольда

Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда)

А. Первый прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к

лицу. Ладони обеих руки кладутся на дно матки, пальцы рук сближаются.

Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

Б. Второй прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Обе руки со дна матки перемещают на боковые поверхности матки на уровне пупка. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение. Определяют положение, позицию, вид позиции плода. При поперечном положении позиция определяется по головке. Если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая.

В. Третий прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Правая рука располагается над лоном на предлежащей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхватывают предлежащую часть. Определяют характер предлежания, подвижность предлежащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

Г. Четвертый прием (используется только во время родов): положение врача - справа от обследуемой, лицом к ее ногам. Этот прием является дополнением и продолжением третьего приема. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части, если головка опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпации. Пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона. Если при этом пштьцы рук расходятся - головка находится во входе малым сегментом, если пальцы сходятся - головка находится во входе большим сегментом или опустилась глубже. При высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

19. Оказать пособие по Цовьянову 1 в родах при тазовом предлежании

20. Техника осмотра шейки матки после родов

21.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар

Оценка новорожденных по шкале Апгар. Показатель	Число баллов
	0	1	2
чес, уд/мин	Отсутствуют	Менее 100	100-140
Дыхание	Отсутствуют	Поверхностное или затрудненное, слабый крик	Регулярное дыхание, громкий крик
Мышечный тонус	Вялый	Частичное сгибание конечностей, сниженный тонус	Сгибание конечностей удовлетворительное, активные движения, тонус хороший
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Слабое движение, появление гримасы на лице	Резкое отдергивание конечностей, громкий крик
Цвет кожных покровов	Синюшный или бледный	Тело розовое, кисти рук и ступни синюшные	Розовый

Состояние оценивается на 1 и 5 минутах после рождения. При оценке 8-10 баллов состояние считается нормальным

22. Оценить состояние плода во время родов

Основные из них это выслушивание сердцебиения плода и кардиотокография. Кроме того, оценивают внешний вид околоплодных вод. Иногда применяются оценка кислотно-основного состояния крови  плода. 

Аускультация (выслушивание) сердцебиения плода это самый простой метод. Сердцебиение плода, выслушиваемое через брюшную стенку – это наиболее важный показатель жизнедеятельности плода, поэтому по его характеру можно судить о состоянии плода. Если начинается внутриутробная гипоксия, это сразу сказывается на сердцебиении.

Аускультация производится с помощью акушерского стетоскопа – маленькой деревянной трубочки, которую врач приставляет к животу женщины, и с помощью нее слушает, как бьется сердечко малыша. В первом периоде родов (во время схваток) сердцебиение выслушивают примерно каждые 20 минут, причем врач должен дождаться схватки и слушать сердцебиение до и после нее, чтобы узнать, как реагирует на нее плод. Во втором периоде родов сердцебиение выслушивается после каждой потуги, так как опасность гипоксии в этом периоде значительно больше, чем в период схваток.

Достоинствами метода является минимум неудобств для женщины и возможность его применения в любых условиях, недостатком то, что он не непрерывен, поэтому его может быть недостаточно. Кроме того, метод достаточно субъективен.