1.Вступительное слово преподавателя:

мочевая инфекция остается одной из важных причин болезней в различных возрастных группах. ИМП достаточно широко распространена, в США ежегодно регистрируется около 7 млн. амбулаторных обращений, более 1 млн. госпитализаций по поводу ИМП. Экономические затраты составляют более одного биллиона долларов. 20-50 % женщин переносят ИМП как минимум, один раз в жизни. Риску ИМП в большей степени подвержены женщины но с возрастом увеличивается риск ПМП и ее осложненного течения и у женщин, и у мужчин (IDSA 2001). В России наиболее частым заболеванием мочевых путей является острый цистит (ОЦ) - 26-36 миллионов случаев в год, причем у мужчин всего 68 эпизодов на 10000 в возрасте от 21-50 лет. Острый пиелонефрит (ОП ) также чаще встречается у женщин, причем во всех возрастных группах. Частота ОП значительно выше, чем ОЦ и составляет 0,9 - 1,3 миллиона случаев ежегодно. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин, в том числе в связи с беременностью от 4-10%. В постменопаузе ИМП развивается у 20% пациенток. В настоящее время определены основные группы риска, клинические формы. диагностические критерии ИМП, разработаны эффективные пути управления инфекцией в осложненных и неосложненных случаях, в том числе и в группах риска.

Инфекция мочевых путей - это инфекция, возникающая на любом участке мочевыводящей системы - от перинефральной фасции до наружного отверстия мочеиспускательного канала. (Каролин, Качо 2001).

Хронический пиелонефрит - хроническое инфекционновоспалительное заболевание мозгового вещества и полостной системы почек.

2.ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ.

Студенту выдаются карты программированного контроля.

3. ОПРОС СТУДЕНТОВ.

Вопросы этиологии, патогенеза, клиника хронического пиелонефрита, инфекции мочевых путей.

4. РАЗБОР БОЛЬНОГО. Проводится в палате или практикуме. Оцениваются жалобы, данные анамнеза, физикальные данные.

Факторы, способствующие ИМП

• нарушения уродинамики органического или функционального типа;

• врожденные аномалии мочевого тракта;

• заболевания половых органов;

• обменные нарушения (МКБ);

• эндокринные расстройства, в том числе возрастные;

• манипуляции на мочевых путях, в том числе катетеризация мочевого пузыря;

• сопутствующие состояния, в том числе беременность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем;

• недавние сексуальные контакты, в том числе с использованием диафрагмы со спермицидами;

• рефрактерность бактериальной флоры к антибактериальной терапии;

• прием спазмолитиков, постельный режим;

• снижение иммунорезистентности, в том числе локальной;

• лечение цитостатиками, кортикостероидами, антибиотиками.

Клинические признаки и симптомы ИМП:

• лихорадка, ознобы, проливные ноты;

• частые и неотложные позывы к мочеиспусканию;

• дизурия, возможна никтурия;

• болезненность надлобковой области;

• боль в боку, пояснице (симптомы);

• гематурия;

• расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота);

• нарушения психики.

Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациенток. у которых классические симптомы могут отсутствовать.

5. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ с учетом нозологического стандарта.

6. РАЗБОР ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

диагностические критерии ИМП: Скрининговые тесты:

1. тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи (анализ не специфичен в отношений бактериурии);

2. нитритный тест, как маркер бактериурии (основан на превращении нитратов в нитриты) Enterococci S. saprophyticus Acinetobacter species дают негативный результат;

3. сочетанное применение тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитритного повышает диагностическую значимость скрининга.

Микроскопия

• лейкоцитурия;

• окраска бактерий по Грамму с определением грамм-позитивной и грамм негативной флоры из не центрифугированной мочи (выявление бактерий в мазке соответствует присутствию 105 колоний бактерий в 1 мл. мочи).

Бактериальная культура: определение количества бактериальных колоний в 1 мл. мочи

Общевоспалительные реакции: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

При отсутствии эффекта от подобранной антибактериальной терапии показано дополнительное обследование:

• ультразвуковое;

• рентгенконтрастное;

• компьютерная томография;

• урологическое.

• диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией

Диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией (Orenstein R, Wong ES. 1999).

Тесты	чувствительность	специфичность
Экспресс тесты: - лейкоцитарная эстераза - нитрит-тест - лейкоцитарная эстераза и нитрит-тест	75-90% 35-85% 75-90%	95% 95% 70%
Микроскопия: - более 8 лейкоцитов в мкл мочи - более 20 лейкоцитов в мкл мочи - окраска по Граму	91% 50% 90%	50% 95% 90%
Посев: - более 100 колоний в 1 мл мочи - более 100000 колоний в 1 мл мочи - любые колонии	95% 51% 100%	85% 59% 71%

Критерии диагностики клинических форм ИМП у взрослых (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008).

Категория	Диагностические критерии	Основные возбудители
1.Острый неосложненный цистит; острая неосложненная ИМП у женщин	- дизурия, императивные позывы, частое мочеиспускание, - боль в надлобковой области - нет симптомов в течение 4 недель до этого эпизода - пиурия - гематурия - ≥ 1000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл*	- Escherichia coli - Staphilococcus saprophyticus - Proteus mirabilus - Klebsiella pneumonae - Enterococcus species
2.Острый неосложненный пиелонефрит	- лихорадка, озноб - боль в поясничной области - другие диагнозы исключены - нет в анамнезе (R и УЗИ данных) урологических нарушений - ≥10000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл	Та же
3. Осложненная инфекция мочевых путей	- любая комбинация симптомов 1 и 2 категории - наличие ≥1 факторов риска - ≥ 100000 КОЕ/мл у женщин - ≥ 10000 КОЕ/мл у мужчин или у женщин при заборе мочи катетером - ≥ 10 лейкоцитов/мкл	- Escherichia coli - Klebsiella pneumonae - Proteus mirabilus - E. species - Pseudomonas aeruginosa
4. Рецидивирующая ИМП (антибактериальная профилактика)	- симптомы болезни - ≥3 эпизодов за 12 месяцев микробиологически подтвержденных - < 1000 КОЕ/мл	Та же
5. Бессимптомная бактериурия	- ≥ 100000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл в 2 образцах через 24 часа	Та же
6. Обусловленная катетеризацией ИМП	- симптомы болезни - > 100 КОЕ/ мл	- зависит от продолжительности катетеризации

Примечание: * – соответствует 10000 лейкоцитов/мл в пробе Нечипоренко, IDSA – Американское общество инфекционных заболеваний, ESCMID – Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.

Оценка эхограмм, рентгенограмм с помощью ООД самостоятельно под контролем преподавателя.