История заболевания

В этом разделе истории болезни описывается течение заболевания от его начала (включая предрасполагающие и причинные факторы) до дня курации. Важно подробно остановиться на обстоятельствах возникновения болезни, указать дату и точное время возникновения. Отмечается последовательность и выраженность каждого симптома, описывается их длительность, нарастание или стихание, постоянство, эффект от проводимого больным лечения (уменьшение симптоматики, полное исчезновение ряда симптомов, временное облегчение). В этом разделе не следует останавливаться на деталях, не имеющих прямого отношения к течению заболевания. Время нахождения пациента в стационаре и динамика болезни до дня курации также относятся к истории заболевания.

Если больной ранее обследовался и лечился по поводу этого заболевания, то сведения о течении заболевания и проведенных исследованиях вносятся в данный раздел со ссылкой на источник информации (со слов больного, родственников, сопровождающих, выписки из истории болезни, амбулаторной карты).

История жизни.

Сведения, полученные из истории жизни, позволяют создать впечатление о личности больного, его индивидуальных особенностях, сумме тех изменений, которые, накапливаясь с годами, могут привести к возникновению болезни, с которой пациент лечится в настоящее время.

Этот раздел истории болезни включает в себя общую характеристику соматического и психического развития больного в течение жизни по главным периодам (детство, юность, зрелый возраст), перенесенные заболевания, травмы, операции и их последствия, условия труда и профессиональные вредности, семейно-бытовые условия (условия жизни, питание, гигиена тела), вредные привычки (употребление алкогольных напитков, курение, наркомания, токсикомания), семейный анамнез и наследственность, аллергологический анамнез, данные по применению лекарственных препаратов. У женщин необходимо выяснить характер менструального цикла, его нарушения, сроки последней менструации, число беременностей, родов, абортов, их течение и осложнения.

Данные общего объективного исследования.

Объективное исследование больного проводится в той же последователь-ности, что и расспрос. Особое внимание обращается на изучение жизненно важных систем органов. Исследование каждой области включает в себя осмотр, активные движения, пальпацию, перкуссию, аускультацию, пассивные движения, измерения и проверку специальных симптомов. В сомнительных случаях исследование повторяется. Должен соблюдаться принцип "нейтральности", то есть, нельзя "подгонять" локализацию и размеры органа под ожидаемые в норме параметры. Только полное, методичное и технически грамотное обследование позволит вместе с данными субъективного исследования составить полное представление об организме больного, как едином целом, решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, ее объему, внести коррективы в предоперационную подготовку.

Общее состояние. Оно оценивается ориентировочно по объективным признакам, выражающим работу жизненно важных систем. Сознание (ясное, спутанное, отсутствует), поведение, выражение лица (обычное, осунувшееся, страдальческое), цвет кожных покровов и слизистых, температура тела, частота пульса и дыхания, артериальное давление. Суммировав эти данные, можно в целом оценить общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Из других признаков, относящихся к общим данным, следует определить рост и массу тела больного, упитанность, телосложение, конституциональ-ные особенности.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа (цвет, пигментация, сыпь, кровоизлияния, расчесы, язвы, пролежни, эластичность, влажность). Слизистые (окраска, высыпания, изъязвления). Подкожная клетчатка (развитие, толщина, уплотнения, отеки - местные и общие). Волосы (тип оволосения, ломкость, выпадение). Ногти (форма, прозрачность, деформации).

Опорно-двигательный аппарат. Кости (деформации, укорочение конеч-ностей; болезненность при ощупывании, поколачивании, нагрузке; опухоле-видные образования). Суставы (деформации, болезненность, объем движе-ний, хруст, флюктуация). Мышцы (развитие, болезненность, тонус, уплотне-ния).

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка. Петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы (локализация, болезненность, величина, консистенция, подвижность, отношение к коже, пакеты). Селезенка (перкуссия и пальпация, консистенция и болезненность нижнего края, размеры).

Система органов дыхания, молочные железы. Осмотр носа, носоглотки, шеи, грудной клетки (участие в дыхании, деформация). Частота дыхания, глубина и ритмичность, участие вспомогательной мускулатуры. Болезнен-ность, эластичность, голосовое дрожание, сравнительная и топографическая перкуссия грудной клетки, подвижность нижнего края легкого, определение при аускультации основных и добавочных дыхательных шумов, шума трения плевры, проведение бронхофонии. Функциональные пробы (Штанге и Соо-бразе). Молочные железы (форма, величина, симметричность, деформации, отечность, морщинистость, уровень расположения сосков, их форма, выделения из сосков). Изменения в железе при активных движениях. Пальпация железы в положении больного стоя, лежа, на боку, между двух рук, между рукой и грудной стенкой. Определение в молочной железе уплотнений, их характеристика (подвижность, сращение с кожей и мышцами).

Сердечно-сосудистая система. Пульс (частота, симметрия, величина, скорость, напряжение, ритм). Артериальное давление. Сердце (осмотр области сердца, выявление верхушечного толчка, определение границ абсолютной и относительной тупости, конфигурации сердца, ширины сосудистого пучка). Аускультация сердца. Артерии (осмотр и прощупывание артерий, определение пульсации, аускультация аорты, сонных и бедренных артерий, выявление симптомов ишемии. Вены (осмотр вен грудной клетки, живота, шеи, конечностей, семенного канатика). Вены нижних конечностей исследуются в положении больного лежа и стоя, при этом используется задержка дыхания, натуживание, покашливание. Определяются трофические расстройства на конечностях (атрофия мышц, пигментация, образование язв), выявляются отеки. При расширении вен описывается его характер, состояние венозной стенки, наличие уплотнений по ходу вен, проводятся функциональные пробы.

Система органов пищеварения. Изучается состояние слизистых, языка (выраженность сосочков, налеты, сухость), состояние жевательного аппарата (приводится формула зубного ряда), осматривается глоточное кольцо, оцени-вается акт глотания. Далее переходят к осмотру живота. Оценивается его величина, форма, распределение жировой клетчатки, симметричность, наличие выпячиваний, рубцов, изменений окраски кожи. Необходимо осмотреть пупок (расположение, форма, величина, выпячивание при натуживании). Проводится последовательная пальпация различных отделов живота (поверхностная и глубокая по Образцову- Стражеско). Оценивается, нет ли ригидности и болезненности в каких-либо отделах передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц, дефектов. При наличии болезненности глубокую пальпацию начинают в более отдаленных областях живота, чтобы не вызвать произвольного напряжения всей брюшной стенки. При глубокой пальпации изучаются различные отделы ободочной кишки (сигмовидная, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая, слепая), пальпируется зона расположения тонкого кишечника, область расположения желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом оценивается напряжение мышц, наличие болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований, дается их подробное описание. Определяются наружные отверстия пахового канала, проверяется симптом кашлевого толчка. При пальпации печени исследуется ее поверхность, нижний край (болезненность, наличие уплотнений), прощупывается место расположения желчного пузыря (увеличение, болезненность, инфильтрат). При пальпации поджелудочной железы изучают напряжение мышц в этой области, болезненность, наличие опухолевидных образований, их характер. При перкуссии живота определяют характер перкуторного звука в различных отделах. Если имеются изменения звука, то указывается локализация и характер звучания. В случае наличия у больного инфильтратов, кист, опухолей можно обнаружить притупление. При перкуссии печени определяются ее границы и величина. При аускультации живота выслушивают перистальтические шумы (обычная, редкая, отсутствует, усилена), а в случае непроходимости кишечника - другие кишечные шумы. Необходимо определить, нет ли в брюшной полости свободной жидкости. Наличие признаков какого-либо заболевания делает необходимой проверку специальных симптомов. При исследовании прямой кишки осматривается область наружного отверстия заднего прохода (наличие трещины, геморроидальных узлов, выделений). Просят больного потужиться и наблюдают за тем, не будут ли выпадать слизистая или стенки кишки, геморроидальные узлы. Затем переходят к пальпации кишки, ее стенок, определяется тонус сфинктера, состояние ампулы, вид каловых масс и примесей на нем (слизь, кровь, гной).

Мочевыделительная и половая системы. При осмотре оценивается цвет кожи, наличие отеков, пастозность тканей, сухость кожных покровов, запах изо рта. Осматривается поясничная область, фланки и надлобковая область живота (деформация, выпячивание). При пальпации стремятся обнаружить почки (увеличение, подвижность, опущение). Над лобком можно определить наполненный мочевой пузырь или его опухоль. У женщин пальпация нижних отделов живота может дать представление о состоянии матки и придатков. При поколачивании можно выявить болезненность в поясничной области и в нижних отделах живота. У мужчин осматриваются и пальпируются органы мошонки (семенной канатик, придатки яичка и яичко, предстательная железа при ректальном исследовании). У женщин при бимануальном исследовании - состояние сводов влагалища, положение и подвижность матки, придатков, их величина, болезненность, характер выделений. Исследование прямой кишки и влагалища проводится только вместе с преподавателем.

Эндокринная система. Щитовидная железа (характер питания, влажность кожи, частота пульса, тремор конечностей). При осмотре передней поверх-ности шеи отмечают степень увеличения щитовидной железы, консистен-цию, чувствительность, отношение к окружающим тканям. При необходи-мости проверяют глазные симптомы. Надпочечники (пигментация отдельных частей тела, признаки феминизации у мужчин и вирилизации у женщин, величина артериального давления, изменение характера пульса). Половые железы (выраженность вторичных половых признаков, развитие молочных желез и половых органов).

Нервная система, органы чувств. Сознание, настроение, речь, походка с открытыми и закрытыми глазами, симптом Ромберга, судороги, дрожание, парезы, параличи, чувствительность (тактильная, болевая, температурная), рефлексы (зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленный), пальце-носовая проба. Дермографизм. Зрение. Слух. Обоняние.

Данные исследования местного статуса.

У хирургического больного традиционно выделяется местный статус. Его исследование включает в себя описание специфических симптомов, харак-терных для данного заболевания. Как правило, в этом разделе описываются грыжи, заболевания щитовидной железы, артерий и вен нижних конечнос-тей, молочной железы, прямой кишки. В том случае, когда выраженные местные изменения касаются определенной системы (органы дыхания, пищеварения), подробное описание последних следует привести в местном статусе на момент курации.