Клинико-психологическая диагностика нарушений памяти

Диагностика мнестической функции, принятая в отечественной нейропсихологической традиции.

В отечественной нейропсихологии диагностика расстройств памяти проводится на основе концепции о трех функциональных блоках мозга (А.Р.Лурия,1973), согласно которой «нарушения мнестической деятельности, возникающие при различных по локализации поражениях мозга, могут вовлекать различные уровни организации мнестических процессов» (А.Р.Лурия, 1974, Т.1, стр.37).

Важным условием осуществления мнестической деятельности, является равновесное соотношение между возбудительными и тормозными процессами (нейродинамический баланс), а также оптимальный уровень энергетического обеспечения возможности в течение длительного времени сохранять состояние активности, необходимое для запечатления и актуализации следа памяти. При снижении уровня энергоресурса памяти нейродинамический баланс искажается, и начинают преобладать тормозные процессы в виде патологически повышенного ретроактивного торможения. В результате возникают трудности обращения к только что сформировавшемуся следу памяти (забывание), если сразу после акта запоминания следует какое-либо новое действие. Оно оказывает тормозящий (интерферирующий) эффект на продуктивность припоминания. Таким образом, одним из главных механизмов возникновения патологического забывания является повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями;

При этом важно понимать, что повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями в одних случаях может одновременно проявляться во всех модальностях (при запоминании как зрительных, так и двигательных и слухоречевых стимулов), в то время, как в других случаях она ограничивается всего одной модальностью. Кроме того, выявляемая в клинико-нейропсихологическом обследовании пациента степень выраженности полимодальных или мономодальных нарушений памяти зависит от вида интерферирующей задачи, типа интерференции (внутри- или межстимульной), уровня смысловой организации материала и сочетания различных условий мнестической задачи.

Если учесть, что припоминание предполагает соответствующее задаче направленное обращение к следу памяти, то ещё одним важным условием продуктивности мнестической деятельности является возможность контроля за избирательностью воспроизведения. При поражении ряда церебральных структур избирательное воспроизведение нужных следов затрудняется и наряду с запоминавшимися стимулами, соответствующими мнестической задаче, непроизвольно и неконтролируемо припоминаются побочно ассоциируемые стимулы. Таким образом, ещё одним патологическим механизмом нарушения памяти может быть нарушение избирательности следов, относящихся как к текущему, так и к прошлому опыту.

К числу нейродинамических параметров психической деятельности относится и оптимальная подвижность нервных процессов, позволяющая при обращении к следу памяти переключаться с одних фрагментов (или ассоциаций) на другие. При нарушении подвижности механизмом нарушения памяти может стать патологическая инертность, проявляющаяся в персевераторном воспроизведении отдельных составляющих запоминавшегося материала или деталей прошлого опыта, а также в проактивном торможении, когда действие, предшествующее акту требуемого запоминания, негативно влияет на ожидаемый результат.

В результате диагностики мнестических нарушений выявляются те или иные нейропсихологические синдромы нарушений памяти, в основе которых лежат нарушения названных выше, а также других механизмов.

При поражении I функционального блока мозга (по А.Р.Лурия) нарушения памяти носят модально-неспецифический характер.

Выделяют следующие уровни поражения I блока мозга и нарушения, им соответствующие (Н.К.Корсакова, Л.И.Московичюте, 2003; Н.К.Киященко и др., 1973):

Уровень поражения диэнцефально-гипоталамических структур. У больных, имеющих поражения в этой области мозга, наблюдаются нарушения памяти, достигающие нередко высокой степени выраженности (амнестический синдром) и имеющие ряд особенностей:

• Существенно больше страдает память на текущие события (антероградная амнезия), что обусловлено не столько недостаточным запечатлением следов памяти, сколько их повышенной тормозимостью под влиянием деятельности, следующей за актом запоминания (интерферирующие воздействия). Эта деятельность может быть гетерогенной по отношению к только что состоявшемуся запоминанию (отличаться по содержанию задачи и по характеру стимуляции) или гомогенной (совпадающей по задаче и содержащемуся в ней материалу с предшествующим мнестическим действиям). (А.Р.Лурия, 1974).

• Повышенная реминисценция следов – лучшее воспроизведение материала при отдалённом по времени отсроченном воспроизведении по сравнению с непосредственным.

• Запоминание материала может стать более эффективным, если больной особенно заинтересован в результатах исследования или при семантической организации материала. Последнее является важным ресурсом для компенсации имеющегося дефекта.

При поражении мозга на уровне гиппокампа (билатерально) возникает массивный амнестический синдром. Следы памяти подвергаются воздействию интерференции даже во время «пустой» паузы, без введения интерферирующей деятельности). Однако вследствие достаточного уровня активности больному может быть доступна осознанная компенсация проблем с памятью за счёт использования внешних средств (записи, напоминающие «узелки» и т.п.)

Уровень поражения медиальных отделов лобных долей характеризуется также антероградной амнезией в виде забывания текущих событий под влиянием интерференции. Как и при патологии предыдущих обозначенных уровней поражения I функционального блока мозга нарушено именно отсроченное воспроизведение по сравнению с относительно сохранным непосредственным. Его объём (количество стимулов, доступных припоминанию сразу же после запоминания, без отсрочки), соответствует показателям нормы независимо от уровня смысловой организации материала. Особенность этого варианта амнестического синдрома состоит в наличии контаминаций и конфабуляций (внесения в продукт припоминания «посторонних» стимулов, случайных ассоциаций, побочных вплетений из происходящего в данный момент и из прошлого опыта), что придаёт амнестическому синдрому специфические черты, обусловленные недостаточным контролем пациента за актом припоминания. В нейропсихологии эта составляющая амнестического синдрома при патологии медиальных отделов лобных долей обозначается как нарушение избирательности припоминания и является важным диагностическим признаком.

Таким образом, в отличие от других названных выше уровней поражения глубинных церебральных структур (I блок мозга), где произвольная регуляция и контроль мнестической деятельности могут оставаться относительно сохранными, патология медиальных лобных отделов приводит к недостаточности в регуляции мнестической деятельности, что необходимо учитывать при составлении программ восстановления памяти.

При поражении II блока мозга возникают модально-специфические расстройства памяти, обусловленные нарушениями в работе анализаторных систем.

Нарушения, связанные с поражениями корковых отделов левого полушария мозга.

Прежде всего к ним относятся нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии, но могут выявляться и без специфических речевых расстройств (поражение средних и базальных отделов левой височной области у правшей). У таких больных нет генерализованных нарушений памяти на текущие события. В центре синдрома находятся такие симптомы, как

• значительное сужение объема непосредственного запоминания именно речевых (вербальных) стимулов «на слух» при сохранном запоминании материала в других модальностях;

• нарушения запоминания и воспроизведения серийно построенного слухоречевого стимульного материала при сохранности припоминания единично предъявляемых стимулов;

• при воспроизведении последовательности слов отчетливо проявляется «фактор края» (лучшее воспроизведение элементов из начала или конца стимульного ряда по сравнению с элементами из середины ряда);

• при относительной сохранности припоминания в условиях «пустой» паузы введение интерферирующей деятельности резко уменьшает продуктивность воспроизведения, при этом могут возникать контаминации по типу литеральных или вербальных парафазий;

• вербальный материал, объединенный внутренними смысловыми связями (фразы, рассказы), запоминается легче, чем серии слов; при этом фразы запоминаются лучше, чем рассказы («фактор объема»).

При локализации очага в затылочной области аналогичным образом страдает зрительная память, а при локализации в теменно-затылочной области наблюдается нарушение запоминания сложных логико-грамматических структур, построенных по квазипространственному типу (Е.Д. Хомская ,1987).

Нарушения, связанные с поражениями корковых отделов правого полушария мозга.

При поражении правого полушария могут возникать мнестические расстройства, затрагивающие музыкальную память, запоминание лиц, пространственных составляющих запоминаемой информации. Нередко возникают трудности обращения к субъективному опыту (автобиографическая память). В целом нарушается «симультанная» организация памяти, что проявляется в трудностях воспроизведения порядка следования элементов в стимульной последовательности, в том числе, и при запоминании вербального материала. И если при первом предъявлении может быть снижен объем непосредственной памяти ( как и при левополушарных расстройствах слухоречевой памяти), то повторное предъявление материала показывает несколько четких различий между этими двумя нарушениями:

• обычно не выражен «фактор края»;

• актуализируемые слова не соответствуют их позиции в серии и порядку следования;

• заучивание может приводить к полному воспроизведению заданного объема (в отличие от левополушарных поражений), при этом усвоение последовательности слов в серии существенно отстает от выполнения задания по объему (либо вообще не достигается);

• введение интерферирующей задачи не приводит к снижению достигнутого уровня воспроизведения

• после первого предъявления серии слов больной часто не может ответить, из какого числа элементов она состоит (в отличие от больного с левополушарным очагом, который, как правило, контролирует общую структуру словесного ряда).

Этот дефект можно преодолеть, разделив предъявление на интонационные группы или увеличив межстимульный интервал.

Нарушения памяти при поражении III блока мозга носят модально-неспецифический характер, однако, они не являются первичными расстройствами и могут относиться к «псевдоамнезиям» (Хомская,1987), поскольку при поражении лобных долей нарушается возможность целенаправленного запоминания и обращения к фиксируемому и сохраняемому следу памяти. В норме человек при заучивании проявляет определенную стратегию запоминания. Эта стратегия проявляется «как во вспомогательной группировке запоминаемого материала, так и в том, что, удерживая определенное количество слов, испытуемые смещают предмет своего внимания на ранее не воспроизведенные слова и часто при воспроизведении повторно предъявленной серии начинают припоминание с тех слов, которые были пропущены при первом воспроизведении» (А.Р.Лурия, 1974). Особенности нормального процесса заучивания:

• порядок воспроизведения слов не остается неизменным, – он изменяется, обнаруживая определенную стратегию, активной мнестической деятельности, направленную на успешное выполнение поставленной задачи.

• последовательное возрастание числа воспроизводимых элементов, которое проявляется в известных в норме «кривых запоминания», характеризующихся неуклонным возрастанием числа правильно воспроизведенных элементов без существенных колебаний эффективности воспроизведения и признаков истощения в виде снижения числа воспроизведенных элементов.

У пациентов с дефицитом в работе III блока мозга процесс запоминания существенно меняется, в первую очередь, за счет нарушения стратегии запоминания:

• кривая запоминания носит характер «плато», т.е. первоначальное количество воспроизведенных элементов (слов) воспроизводится при всех последующих попытках, не обнаруживая прироста;

• больной инертно повторяет одни и те же слова, а также допущенные им ошибки, которые он не замечает и не корригирует. В результате воспроизведение материала превращается в инертное повторение стереотипа;

• при повторных воспроизведениях предложенного ряда больной не делает осмысленных перестановок в последовательности воспроизводимых слов, у него отсутствует активная мнестическая работа, направленная на анализ и сличение запоминаемого ряда и результатов собственного припоминания.

Методы исследования памяти

Для диагностики характера мнестических нарушений в ходе общей клинической беседы с пациентом и комплексного нейропсихологического обследования необходимо:

• Выяснить роль памяти в ориентировке больного в окружающем, состояние его непроизвольной памяти на текущие события, состояние произвольной внеэкспериментальной памяти.

Для этого больному задается ряд вопросов

1. Где вы сейчас находитесь /в каком городе, учреждении, какие больные здесь лежат?

2. Какое сегодня число /месяц, год, время года/ ?

3. Что с вами случилось /когда началось заболевание, где вы лечились, когда вы поступили в нашу клинику, когда была операция и т.п./?

4. Не стала ли у вас хуже память? Если да, то в чем это выражается /забываются события, поручения, собственные намерения, имена, содержание книг или кинофильмов, стало трудно вспоминать ранее хорошо упроченные в памяти сведения, ориентироваться на ранее знакомой местности и т.д./?

5. Задается несколько вопросов, провоцирующих конфабуляции: выходили ли вы куда-нибудь за пределы клиники в последние дни, ходила ли гулять и т.д.?

6. Какие последние новости в стране/мире/семье? Что сегодня было на завтрак/обед?

7. Как пройти к Вашей палате? Где в палате расположена Ваша кровать?

8. Как выглядит Ваш лечащий врач? Как его зовут?

9. Когда к вам последний раз приходили/звонили родственники?

10. Больному дается поручение, выполнение которого отсрочено во времени и, таким образом, требует его удержания в произвольной долговременной памяти.

Например, попросить больного положить расческу под подушку и запомнить, а спустя несколько минут после выполнения других заданий спросить, что под подушкой.

• Выяснить состояние семантической (на знания, приобретенные до болезни) и эпизодической (в частности, автобиографической) памяти, избирательности связей при обращении к следам прошлого опыта

Для этого больному задается ряд вопросов:

1. Назвать праздничные дни года.

2. Назвать даты начала и конца Великой Отечественной войны.

3. Больного просят кратко передать фабулу романа "Евгений Онегин". Если больной говорит, что он не читал этого произведения, его просят рассказать содержание сказок «Колобок» или «Репка», имеющих определенную заданную последовательность событий. Также можно попросить рассказать содержание какой-либо книги или кинофильма, который он смотрел до болезни.

4. Назвать имена и фамилии близких родственников, домашний адрес, свой телефон

5. Назвать даты рождения детей/родителей. Даты окончания школы/ВУЗа, переездов, последнее место работы и т.п.

• Применить специальные методики (пробы) исследования памяти, используемые в школе А.Р.Лурия. (Лурия, 1974; Балашова, Ковязина, 2010).

1. Для оценки объема слухо-речевой памяти и влияния гомогенной интерференции используется проба:

• произвольное запоминание 2-х групп по 3 слова, количество возможных повторений при заучивании – не более 4-х

Прочность оценивается через 2-5 минут;

2. Для оценки объема слухоречевой памяти, влияния смысловой организации материала на запоминание, зависимости памяти от произвольного или непроизвольного характера деятельности, оценки подвижности нервных процессов, избирательности возникающих связей и других параметров мнестической деятельности используются следующие пробы:

   • произвольное запоминание 6 слов, количество возможных повторений при заучивании – не более 4-х

Прочность оценивается через 2-5 минут

• запоминание 2-х фраз, количество возможных повторений при заучивании – не более 3-х

Прочность оценивается через 5-10 минут

• запоминание рассказов (с одним или двумя смысловыми концентрами):

  1. непроизвольное (самостоятельное чтение вслух с выражением, - на чем особенно акцентируется внимание больного, - с последующим припоминанием) – однократно;

  2. произвольное (самостоятельное чтение или запоминание на слух, со слов экспериментатора) – однократно

Прочность оценивается через 5-10 минут

3. Для оценки объема зрительной памяти:

произвольное запоминание 5 графических стимулов (для пациентов пожилого и старческого возраста возможно предварительное копирование образца с последующим воспроизведением)

Прочность оценивается через 25-30минут

4. Для оценки стратегии запоминания, эффективности и динамики заучивания, подвижности нервных процессов:

произвольное запоминание 10 слов, количество возможных повторений при заучивании – не более 5-и

Прочность оценивается через 30-45 минут

5. Для оценки возможности воспроизведения порядка элементов в словесной последовательности:

произвольное запоминание 5 слов в порядке их предъявления, количество возможных повторений при заучивании– не более 3-х

Прочность оценивается через 2-5 минут

Для оценки прочности следов памяти (пункты 1-5) под влиянием гетерогенной интерференции больному предлагается выполнить другое задание (например, счет, решение арифметической задачи, называние категорий предметов и др.), а затем его снова просят воспроизвести запоминаемый до этого материал. Рекомендуемые временные интервалы для отсроченного припоминания приведены после каждого задания и выделены курсивом.

6. Для оценки оперативной памяти:

серийный счет (100-7) или серийный счет с чередующимися вычитаемыми (поочередное вычитание от 30 то 1, то 2).

В нейропсихологической диагностике оценка степени выраженности дефекта носит качественный характер и описывается как грубое, средне- и слабовыраженное расстройство. Для количественной оценки памяти в рамках луриевского нейропсихологического подхода можно использовать следующие методики:

• Методика количественной оценки памяти (Кроткова, Карасева, Найдин, 1983)

• «Экспресс-методика оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте» (Корсакова, Балашова, Рощина, 2009)

• Методика «ДИАКОР» (Микадзе, Корсакова, 1994)

• Количественная оценка данных нейропсихологического обследования (Глозман, 1999)

По окончании обследования пишется нейропсихологическое заключение, на основании которого должна быть определена «мишень» реабилитационного воздействия с учётом опоры на сохранные звенья мнестической деятельности. В заключении должно быть отражено:

1. Какой тип или вид памяти страдает/не нарушен: модально-неспецифический, модально-специфический, эпизодическая (в частности, автобиографическая), семантическая, оперативная, и насколько сильно выражены имеющиеся нарушения;

2. Возможная локализация патологии мозговых структур;

3. Имеет ли место нарушение собственно мнестической деятельности, подчиненной задаче запоминания, или же нарушение ограничивается трудностями в отдельных исполнительных, операциональных звеньях мнестической задачи;

4. Каков механизм или механизмы нарушения памяти (повышенная тормозимость, нарушение избирательности, патологическая инертность);

5. Какой уровень организации мнестических процессов страдает: элементарный, неопосредствованный смысловой организацией и связями между элементами стимульного ряда, или уровень, в котором запоминаемые стимулы интегрированы общими смыслами и семантической общностью;

6. Требуется ли реабилитация, каковы возможности реабилитационного ресурса восстановления памяти у данного пациента, т.е. в каком соотношении находятся сохранные и нарушенные составляющие мнестической деятельности.

7. При необходимости, предложение мультидисциплинарной команде о целесообразности использования дополнительных (в том числе, фармакологических) средств для преодоления имеющихся нарушений.