Имеющих существенное значение для формирования стиля жизни

Модуль направлен на выработку эффективных способов заботы больного о себе и заботы о нем родственников.

Предметом обсуждения с больными являются следующие проблемы: доверие со стороны других лиц и уверенность в них, же­лание бороться за себя, самоуважение и независимость, чувство реальности, а также удовле­творение им различных потребностей (физиологических, психологических, соци­альных, культурных, интеллектуальных и духовных).

При проведении психообразовательных занятий с родственниками ведущими подчеркивается, как важно поддерживать сбалансированный семейный стиль жизни, планировать удовлетворяющую пациента приемлемую деятельность в семье, находить и ис­пользовать сети социальной поддержки, предвосхищать ситуации стресса и фрустрации. Ука­зывается на потенциальную опасность для больного таких моментов, как усиление семейных конфликтов и критики со стороны членов семьи, снижение социальной поддержки. Семьям рекомендуют использовать ясные и простые взаимодействия с больным, последовательно ограничивать неприемлемое поведение больного, придержи­ваться реалистических ожиданий относительно прогноза его болезни.

Модуль 7. Тренинг навыков совладания

Пациенты чаще используют неуспешные стратегии совладания, проявляющиеся в избегании проблем, уходе в мир фантазий, социальном устранении, непродуктивных обвинениях и критических выпадах в адрес самого себя. Успешные стратегии совладания характеризуются умением решать различные проблемы, когнитивным переструктурированием, опорой на социальные контакты, выражением эмоций. Модуль направлен на выработку у пациента рациональных и эффективных способов совладания с некоторыми проявлениями болезни, а также — с различными социальными ситуациями. С этой целью применяются когнитивные и поведенческие техники (релаксация, ролевые игры и др.). Хорошо зарекомендовала себя техника позитивной реинтерпретации — переиначивание неуспехов в маленькие успехи, что позволяет подкрепить оптимизм пациен­та в отношении его представлений о собственной адаптации к социуму.

Особенности проведения психообразовательных занятий с больными эндогенными расстройствами

Проведение психообразовательных групп осуществляется в двух вариантах: стационарном – в среднем 8-10 недель 2–3 раза в неделю (во время пребывания больного в отделении) и амбулаторном – 2 раза в неделю, 10–12 недель, с последующими поддерживающими группами 1–2 раза в месяц. При любом из вариантов занятия проводятся в закрытых группах по 8-10 человек, а длительность встреч не должна превышать 1 – 1,5 часа. Превышение указанного времени нежелательно вследствие нарастающего утомления больных и снижения продуктивности.

Успешность проведения занятий во многом связана со своевременным преодолением трудностей, возникающих на разных этапах проведения психообразовательной программы.

1. Этап включения в психообразовательную группу. Во время этого этапа осуществляется индивидуальная работа с больным, направленная на выработку у него положительной мотивации к активному включению в работу группы. Беседа с пациентом в значительной степени способствует созданию положительной мотивации к занятиям, так как в ее процессе выявляются конкретные трудности пациента. Больного ориентируют на раскрытие собственных значимых проблем и свободное их обсуждение в доброжелательной атмосфере группы.

Иногда в ходе предварительной беседы не удается сформировать достаточно высокую мотивацию к занятиям. В этих случаях следует предложить больному отложить окончательное решение об участии в полном цикле занятий, одновременно договорившись с ним о его участии на начальном этапе психообразовательного цикла. Независимо от уровня мотивации больной должен быть хорошо осведомлен о целях занятий, условиях его включения в группу и правилах работы в группе.

2. Начальный этап работы группы. Для более успешного прохождения начального этапа работы группы следует особое внимание уделить организации первого занятия с пациентами.

В начале первого занятия одним из ведущих дается краткая инструкция по общим правилам работы группы, ее целям и задачам. Затем пациентам предлагается познакомиться друг с другом. Для этого каждого участника занятий просят рассказать о себе то, что он считает возможным (интересы больного; характеристика его социального статуса; трудности, с которыми он столкнулся; ожидания от группы; интересующие его темы и т.п.). После такого короткого знакомства, которое занимает около 20 минут, обсуждаются и принимаются групповые правила. Необходимо выявить (или пробудить) интерес хотя бы части группы к следующим «теоретическим» темам, которые могут стать предметом обсуждения на последующих занятиях: причины психических заболеваний; распространенность; мифы и предрассудки, связанные с психическими заболеваниями. В заключительной части занятия пациентам предлагается высказать свое мнение о полученной информации, впечатлениях, чувствах. Нужно подчеркнуть те мнения участников занятий, которые звучали нешаблонно, искренне и отличались личностной включенностью высказывающихся, а также отсутствием формализма. Подобным образом целесообразно заканчивать не только первое, но и все последующие занятия группы.

Нередко уже на начальном этапе групповых занятий завершается формирование положительного отношения к участию в группе. В тех случаях, когда оно не достигается, необходимо в индивидуальной беседе с больным (привлекая его лечащего врача) уточнить генез формирования негативной мотивации и попытаться нейтрализовать ее.

3. Последующий этап проведения психообразовательтных занятий. Последующие занятия начинаются, как правило, с обсуждения и повторения материала предыдущего занятия. Кроме того, поощряется соотнесение полученной информации с личностным опытом больных и их переживаниями, акцентируется внимание пациентов на необходимости коррекции: искажений неправильно понятой информации, дезадаптивных установок и поведения. Особое внимание уделяется «материалу», полученному от членов группы в процессе обсуждения ими различных вопросов. Ведущими занятия регулярно обращается внимание на необходимость приема ме­дикаментозной терапии и важность поддержания терапевтического альянса с лечащим вра­чом.

При этом важным элементом групповых занятий является положительное подкрепление следующих элементов поведения:

1) Самораскрытие — высказывания больного о собственной личностной проблематике. Само по себе самостоятельное словесное формулирование проблем может способствовать их решению. И оно необходимо для дальнейшей работы с проблемой.

2) Подражание психотерапевту как модели эффективного социального функционирования. В этом случае психотерапевт выступает как модель эффективного социального поведения и подкрепляет у больного важность подражания и переучивания в использовании социальных навыков. Подкрепление модельного обучения является основным приемом, направленным на формировании мотивации к конструктивному поведению.

В конце каждого занятия формулируются домашние задания. Сюда включается самостоятельная подготовка каких–либо из планируемых к обсуждению в процессе группового занятия тем.

Периодически необходимо проводить занятия, ориентированные на повторение усвоенного материала, что достигается привлечением каждого члена группы к роли ведущего-эксперта, отвечающего на вопросы.

Трудности на этом этапе могут быть связаны с активным включением (не всегда продуктивным) одних участников и низкой активностью других. Важно во время обсуждения больше спрашивать менее включенных в работу и, положительно их подкрепляя, регулировать активность других. Например, вполне допустимо такое высказывание ведущего: «Очень хорошо, что Вы в очередной раз хотите поделиться полученной информацией, но хотелось бы выслушать тех участников группы, кто сегодня еще не успел принять участие в обсуждении».

Сложности могут быть также связаны с особенностями продуктивной симптоматики у конкретного больного (например, религиозным бредом, параноидной симптоматикой). В данном случае особенно важно поддерживать личный контакт с лечащим врачом этого пациента для согласованной позиции по данному вопросу. Например, если пациентка с хроническим бредом религиозного содержания трактует факт развития психического заболевания как наказание за грехи, то ей надо предложить подготовить сообщение на тему: современное представление служителей церкви о психических заболеваниях, используя книги Д. А. Авдеева «Из дневника православного психиатра» и Д. Е. Мелехова «Психиатрия и проблемы духовной жизни». В таком случае двустороннее медикаментозное и психотерапевтическое усилия приводят к дезактуализации длительно существующих бредовых расстройств у больной.