Анкета (заполняется при посещении семьи социальным педагогом в рамках рейда «Семья»)

Дата визита __________________________________________________

Имя ребенка, состоящего на учете _______________________________

Члены семьи, присутствующие во время визит_____________________

Отсутствующие члены семьи ___________________________________

Причины отсутствия членов семьи _______________________________

Описание дома, обстановки в квартире, соседей ____________________

Проблемы семьи с точки зрения самой семьи и причины прихода социального педагога _______________________________________________

Как долго развивались проблемы? _______________________________

Что предпринимала семья или ее члены, чтобы справиться с проблемами? ______________________________________________________

Помогали ли семье? Да _________________________ Нет ____________

В какой степени? ______________________________________________

Какие службы и организации необходимо привлечь для оказания помощи семье? _____________________________________________________

Определение роли каждого члена семьи ___________________________

Кто принимает решения в семье? ________________________________

Кто все рассказывает? __________________________________________

Кто оказывает давление и на кого? _______________________________

Кто снимает напряжение в семье? _______________________________

Кто устанавливает правила? ____________________________________

Кто призывает к порядку? ______________________________________

Отношение членов семьи друг к другу (по диаграмме показать, кто к кому относится положительно или отрицательно) _______________________

Дальние родственники или друзья, с которыми семья общается _______

Какое влияние на семью или отдельных членов они оказывают (положительное, отрицательное, и на кого)? ____________________________

Существует ли в семье финансовая проблема? _____________________

Сильные стороны семьи ________________________________________

Слабые стороны семьи _________________________________________

Нерешенные вопросы социальным педагогом ______________________

Рекомендации для посещения ___________________________________

Предлагаемые новые формы сопровождения семьи и оказания ей помощи ___________________________________________________________

Вопросы, выносимые на обсуждение с коллегами __________________

Социальный педагог ___________________________________________

(Ф.И.О.)