22.3. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза
Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встречаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза.
При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития ИО, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.
Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, встречающиеся в 2% случаев травм таза. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости.
Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и ОПН.
Переломы костей при взрывных и механических травмах таза встречаются в 92% случаев и при множественном характере переломов нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Летальность при множественных нестабильных переломах достигает 80%.
Все переломы костей таза принципиально разделяются (табл. 22.1) на стабильные (55%); ротационно-нестабильные (24%): с наружной ротацией и с внутренней ротацией; вертикально-нестабильные (21%). В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (16% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопо-терю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации раненых в дальнейшем.
К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной или седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, патологической подвижностью. Могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (при переломе лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.
Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза (лонного сочленения, межкостных связок крестцово-подвздошных сочленений, передних или задних крестцово-подвздошных связок).
Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различаются переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза соответственно.
Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (рис. 22.4).
Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом
задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см.
Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца (рис. 22.5).
Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может наблюдаться либо захождение лонных костей в области
симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще - вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении пострадавшего на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину. Основные симптомы: болезненность при пальпации в области заднего полукольца и подвижность при сведении крыльев подвздошных костей.
Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.
Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит полное разрушение передних, межкостных и заднего комплекса крестцово-подвздошных связок. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 22.6).
При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза.
Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500-2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500-3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах).
Кроме того, кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кро-вопотеря достигает 5 л и продолжается до 7 сут, а при вертикально-нестабильных - цифры суммарной кровопотери превышают 10 л. Это еще раз подтверждает необходимость срочной фиксации нестабильных переломов тазовых костей даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в первые часы после травмы.
Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрю-шинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.
Повреждения мочевого пузыря при травмах таза встречаются в 12% случаев и происходят за счет перфорации отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения - до 80%). Разрывы мочевого пузыря, чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.
Повреждения уретры при травмах таза (7%) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке.
Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими (3%) и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА Открытые (огнестрельные):,
— ранения мягких тканей.;.
— ранения мягких тканей+кости;
— ранения мягких тканей и костей с повреждением внут¬ренних органов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочево¬го пузыря и прямой кишки.
Закрытые переломы: краевые,
переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (перед¬него полукольцэ, заднего полукольца, вертикальные, диаго¬нальные). Разрывы локного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.
Диагностика закрытых переломов костей таза:
— пальпация тазового кольца;
— пальпация костей таза через прямую кишку, у жен¬щин — через влагалище;
— симптом «прилипшей пятки> при переломах переднего полукольца.
При переломах костей таза обязательно выполнить паль¬цевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).
Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузы¬ря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или кожет быть сразу очень много, цистография.
Примаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кро¬вавя, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистография.
Признаки повреждения промежностей части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, ка¬тетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой Пузырь может быть полон, цистография!
Признаки повреждения прямой кишки при закрытых пере¬ломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза.
Диагностика открытых повреждений тазовой области:
— осмотр раны, определение направления раневого канала
— пальпация — диагностика перелома;
— пальцевое исследование прямой кишки (переломы, вос¬паление тазовой брюшины — боль);
— диагностика внебрюшннных повреждений прямой киш-кн— вырождение кала и газоч из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке;
— ДИАгностика внутрибрюшииных повреждений прямой кишки:
признаки перитонита;
--диагностика внутрнбрюшинных повреждений мочевого пузыря;
отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, прпзнаик накопления жидкости в брюшной полости;
— диагностика внебрюшичных цовреяиелпи мочевого пу-т-тря:
истечение мочи ил раьы. отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цнстография.
49.Вывихи бедра. Классификация. Механизмы травмы. Клиника, диагностика, первая врачебная помощь.
Вывихи бедра
Вывихи в тазобедренном суставе
(вывихи бедра) составляют около 5 %
всех вывихов. Они образуются под действием
большого травмирующего усилия
и отмечаются, как правило, у физически
развитых людей в возрасте от
20 до 50 лет.
Анатомо-биомеханические особенности.
Тазобедренный сустав шаровидный.
Внутри него расположена круглая
связка, идущая от головки бедренной
кости ко дну вертлужной впадины.
В связке проходят сосуды, питающие
головку бедра. Хрящевой лимб
дополняет конгруэнтность суставных
поверхностей и, кроме того, является
амортизатором нагрузки по оси бедра.
В тазобедренном суставе возможны:
сгибание, разгибание, отведение, приведение
и ротация.
При максимальной внутренней ротации
бедра, особенно во время его
сгибания, создаются предпосылки для
заднего вывиха головки. При этом смещающаяся
головка может сломать край
вертлужной впадины. Во время максимальной
наружной ротации в суставе
создаются условия для переднего
вывиха. В нейтральном положении
бедра осевая нагрузка на него может
привести к центральному вывиху бедра
— смещению головки в сторону
полости таза в результате перелома дна
вертлужной впадины (это повреждение
рассмотрено в гл. 34 — «Переломы
костей таза»). Вывих бедра всегда
сопровождается разрывом круглой
связки с питающей головку артерией.
Проходящие по шейке бедра сосуды
сдавливаются ущемляющими головку
и шейку краями разорванной капсулы
и мышцами, что приводит к еще
большему нарушению кровоснабжения
головки бедра.
Чем дольше не вправлен вывих
бедра, тем тяжелее ишемия головки
бедренной кости и тем более вероятен
ее асептический некроз.
Классификация. По смещению головки
в сагиттальной плоскости выделяют
задние и передние (встречаются
не чаще, чем в 12% случаев) вывихи.
В зависимости от смещения головки
бедра при задних или передних
вывихах кверху или книзу различают:
• задневерхний, (подвздошный)
вывих (встречается наиболее часто);
• задненижний (седалищный) вывих;
• передневерхний (лонный) вывих
(встречается реже всего);
• передненижний (запирательный)
вывих.
Вывихи бедра могут сопровождаться
переломами края вертлужной впадины,
головки и шейки бедра'. В 12 %
случаев при заднем вывихе бедра происходит
повреждение (сдавление) седалищного
нерва.
Механизм возникновения вывихов
бедра — непрямое значительное насилие.
Задние вывихи при этом возникают
обычно при резкой ротации и
приведении бедра в положение сгибания:
головка бедренной кости разрывает
при этом задний отдел капсулы
и смещается кзади (вверх или вниз) от
вертлужной впадины. Резкий удар по
колену в направлении тазобедренного
сустава при согнутой в коленном и тазобедренном
суставах ноге — типичный
механизм задних вывихов бедра
при дорожно-транспортных авариях.
Механизм возникновения п е р е д ни
х выв и х о в бедра — фиксированное
отведение ноги с ее наружной ротацией.
Головка или шейка бедра при
этом упирается в край вертлужной впадины
и по правилу рычага первого рода
вывихивается через разрыв капсулы
кпереди. Если при этом бедро было
согнуто, то возникает передненижний
(запирательный) вывих. Если же оно
было выпрямлено или переразогну-
то — передневерхний (лонный) вывих.
Диагностика. Вывих бедра сопровождается
сильными болями, отсутствием
активных движений в тазобедр
енном суставе, невозможностью
встать на ногу после повреждения. Характерно
вынужденное положение ноги,
которое зависит от вида вывиха.
При задних вывихах нога согнута в
тазобедренном суставе, приведена и
ротирована кнутри. Деформация больше
выражена при задненижнем (седалищном)
вывихе, особенно это касается
сгибания бедра (рис. 23.1, а, б).
При передних вывихах нога отведена
и ротирована кнаружи (рис. 23.1,
в, г). При передненижнем (запирательном)
вывихе бедро резко согнуто,
больше выражена наружная ротация.
При передневерхнем (лонном) вывихе
бедро разогнуто.
Попытка пассивных движений в
тазобедренном суставе вызывает усиление
болей. Определяется симптом
«пружинящего сопротивления». Сгибательная
деформация в тазобедренном
суставе сопровождается вынужденным
положением сгибания в коленном суставе.
При нижних вывихах (седалищный
и запирательный) это сгибание
выражено в большей степени, чем при
подвздошном вывихе. Лонный вывих,
при котором бедро разогнуто, как правило,
не сопровождается сгибанием
голени.
При п о д в з д о ш н о м вывихе головка
бедра пальпаторно определяется
в области ягодицы. Вершина большого
вертела расположена выше линии
Розера—Нелатона, соединяющей
седалищный бугор с передневерхней
остью. Определяется относительное
укорочение бедра.
При с е д а л и щ н о м вывихе головка
бедра пальпируется кзади и ниже
вертлужной впадины. Определить пальпаторно
положение головки проще всего
по ее смещению во время пассивных
ротационных движений бедра.
При з а п и р а т е л ь н о м вывихе
головка бедра определяется в виде выбухания
в области запирательного отверстия.
При обоих задних и при передненижнем
(запирательном) вывихах можно
определить отсутствие головки в вертлужной
впадине следующим приемом.
Надавливают пальцами симметрично
на точки, расположенные снаружи
бедренной артерии ниже паховой
складки. На стороне вывиха палец погружается
глубже, чем на здоровой
стороне.
При л о н н о м вывихе пропальпи-
ровать западение в области вертлужной
впадины не удается. Напротив, в
этой зоне определяют выбухание. Головка
пальпируется под паховой складкой.
Относительное укорочение бедра
выявляется так же отчетливо, как и
при подвздошном вывихе.
228
При передних вывихах возможно
сдавление сосудов бедра, приводящее
к нарушению дистального кровообращения,
которое проявляется цианозом
и ослаблением пульса на артериях
стопы.
При задних вывихах возможно повреждение
седалищного нерва. Поэтому
неврологическое обследование таких
пациентов обязательно.
Радиологическое обследование. В
большинстве случаев достаточно рентгенографии
проксимального отдела
бедра с половиной таза в стандартных
проекциях. Диагностике помогает
оценка линии Шентона. Следует помнить,
что вывих бедра может сопровождаться
переломом вертлужной
впадины. В таких случаях уточнить диагноз,
а также характер смещения костных
отломков помогают рентгенограммы
в дополнительных проекциях
или компьютерная томография.
Догоспитальная помощь. Всех пострадавших
с вывихами бедра транспортируются
в стационар на носилках.
Шинировать конечность, как правило,
затруднительно из-за вынужденного
положения конечности. Поэтому
достаточным следует считать иммобилизацию
в положении лежа с помощью
валиков. Вводят анальгетики.
Лечение. Лечение, которое начинают
в стационаре, включает вправление
вывиха по экстренным показаниям,
иммобилизацию вытяжением с
последующей ходьбой на костылях без
нагрузки на травмированную конечность
и функциональную терапию.
В п р а в л е н и е в ы в и х а бедра
лучше всего проводить под наркозом
с миорелаксантами. Возможно также
применение спинномозговой или пе-
ридуральной анестезии. Из многообразия
предложенных методов вправления
распространение получили способы
Кохера, Джанелидзе и их модификации.
Способ Джанелидзе (рис. 23.3) наиболее
прост и показан при свежих задних
и передненижних (запирательных)
вывихах. Вправление по этому методу
передневерхнего (лонного) вывиха
противопоказано из-за опасности пе-
(цифрами указана последовательность этапов вправления)
релома шейки бедра. Больного укладывают
на стол на живот, чтобы пострадавшая
нога свисала (а). Для более
прочной фиксации таза под ости
подкладывают два небольших мешочка
с песком. Помощник придавливает
обеими руками таз больного к этим мешочкам,
чем достигается прочная фиксация.
Если вправление будет проводиться
под наркозом, то уложить больного
на живот нужно после того, как
наступит глубокий сон. Больной остается
в таком положении 10 — 20 мин.
Хирург встает между столом и свисающей
ногой больного, сгибает ее в
коленном суставе под прямым углом
(б), при отведении и ротации кнаружи
начинает надавливать на подколенную
ямку (лучше своим коленом).
В результате этих манипуляций головка
сдвигается в вертлужную впадину,
что часто сопровождается щелчком.
Вправление по Кохеру (рис. 23.4).
Больного укладывают на спину. Помощник,
надавливая на передние ости
таза, плотно прижимает (фиксирует)
231
Вправление задних вывихов проводят
в три этапа:
• первый этап — бедро постепенно
сгибают и максимально приводят, при
этом головка бедра смещается кнаружи
и выходит из-за заднего края вертлужной
впадины;
• второй этап — бедро медленно
ротируют кнаружи: головка бедра при
этом поворачивается кпереди, оказываясь
снаружи от вертлужной впадины;
• третий этап — бедро одновременно
разгибают, отводят и ротируют
кнутри (этот этап выполняют в быстром
темпе).
Вправление передненижних (запирательных)
вывихов:
• первый этап — постепенно и последовательно
увеличивают отведение,
сгибание и наружную ротацию бедра
(благодаря этому головка смещается
кпереди от запирательного отверстия,
а основание шейки упирается в седалищную
кость);
• второй этап — бедро постепенно
приводят, головка при этом отодвигается
кнаружи и приближается к переднему
краю вертлужной впадины;
• третий этап — не прекращая приведения,
медленно разгибают и ротируют
бедро кнутри (головка вправляется
через передний край вертлужной
впадины).
При редко встречающихся лонных
вывихах вправление начинают с придания
бедру максимальной наружной
ротации, после чего его приводят. Затем
бедро несколько сгибают и проводят
резкую внутреннюю ротацию.
Ногу разгибают и отводят.
Клиническим критерием вправленного
вывиха является исчезновение
пружинящего сопротивления и вынужденного
положения конечности.
Однако рентгенологический контроль
необходим.
* По показаниям возможно эндопротезирование или артродезирование тазобедренного су-
става.
232
И м м о б и л и з а ц и я после вправления
вывиха является обязательной,
длится до 4 нед. При выборе способа
иммобилизации наиболее предпочтительным
является скелетное вытяжение
по оси бедра с грузом 5 кг, так
как, помимо иммобилизации, вытяжение
создает благоприятные условия
для восстановления кровообращения
в головке бедренной кости. Этого преимущества
лишена кокситная гипсовая
повязка, которая к тому же достаточно
некомфортна для пациента и поэтому
после вправления вывиха бедра
сегодня почти не применяется.
В п о с т и м м о б и л и з а ц и о н -
н о м п е р и о д е — ходьба на костылях
до 12—14 нед с частичной нагрузкой
на ногу для профилактики асептического
некроза головки бедра. Назначают
физиотерапевтические лечение,
массаж, лечебную физкультуру.
Трудоспособность восстанавливается
через 14—16 нед.
При невправимых и застарелых
вывихах показано оперативное лечение
— открытое вправление вывиха,
артродёз или эндопротезирование сустава
в зависимости от состояния головки
бедра, вертлужной впадины и
окружающих мягких тканей. В предоперационном
периоде иммобилизация
осуществляется с помощью скелетного
вытяжения.
Алгоритм лечения вывихов бедра
представлен на рис. 23.5.
Осложнения. При задних вывихах
возможно повреждение седалищного
нерва. При сопутствующих вывиху переломах
вертлужной впадины вывих
может сразу же после вправления возникнуть
вновь или вообще не вправляться
из-за интерпозиции костными
отломками. Наиболее частыми поздними
осложнениями вывиха бедра являются
асептический некроз головки
бедра и посттравматический остеопо-
роз тазобедренного сустава.
Вывих бедра
Вывих бедра встречается в пределах 5—20% и в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими особенностями тазобедренного сустава, знание которых приобретает существенное практическое значение для диагностики и лечения этой травмы.
Встречается это повреждение, как правило, во время ДТП (этим объясняется тот факт, что вывих бедра возникает исключительно при действии высокоэнергетической травмирующей силы)
Классификация вывиха бедра
Различают передний и задний вывих бедра. Передний вывих бедра подразделяется на:
переднее - нижний (запирательный)
переднее - верхний (подлонный).
Задний – на:
заднее - нижний (седалищный)
задне - верхний (подвздошный)
На рисунке показано место головки бедренной кости после вывиха
Задне-верхний
Задне-нижний
Передне-нижний
Передне-верхний
Механизм развития вывиха бедра
В подавляющем большинстве случаев травматический вывих бедра возникает вследствие непрямого приложения травмирующей силы. Фактор травматического влияния должен быть значительным. Механогенез данной травмы заключается в том, что бедренная кость с коленным суставом превращается в рычаг с малым плечом и точкой опоры, расположенными внутрисуставно, то есть рычаг образуется только из бедренной кости. Направление смещения головки бедренной кости зависит от направления и величины ротации в момент травмы. Задние вывихи возникают если конечность в момент травмы находится в положении внутренней ротации, приведения и сгибания. Передние вывихи возникают если бедро находится в положении наружной ротации, отведения и сгибания. Травматический вывих бедра отличается важной особенностью: в области тазобедренного сустава нет ни единого анатомического образования, которое не было бы втянуто в этот тяжелый патологический процесс, требующий особого внимания и неотложных вмешательств.