Ориентировочная основа действий врача при диагностике аллергических заболеваний.

Этапы диагностики

Методика исполнения

Критерии контроля

Сбор анамнеза

Правильно и тщательно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, но и предположить его этиологию, т. е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов

предположительное выявление этиологически значимого аллергена;

связь появления или исчезновения клинических симптомов заболевания с воздействием определенного причинного фактора (например, с приемом определенного вида пищи или медикаментов, нахождение в запыленных помещениях и др.)

установление наличия наследственной предрасположенности;

семейный аллергоанамнез часто отягощен, особенно при атопиях, более подробно см. «Генетическая предрасположенность к аллергии. Виды аллергенов».

выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний;

достаточно часто выявляются сочетания различных аллергических заболеваний; возможна перекрестная аллергия на различные аллергены (например, на пыльцу растений и некоторые пищевые продукты и медикаменты)

оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена

положительный эффект от применения антиаллергических средств и элиминации аллергена позволяют предположить аллергическую природу заболевания

выявление сезонности проявления симптомов заболевания;

четкая сезонность клинических проявления, особенно совпадающая с периодами цветения характерна для поллинозов

выявление влияния бытовых факторов на характер развития и течения заболевания;

перенаселенность, сырость в помещении, наличие в квартире мягкой мебели, ковров, домашних животных, птиц и т. д.

выявление сопутствующей соматической патологии;

выявление профессиональных вредностей;

выявление влияния факторов окружающей среды (климата, погоды, физических факторов) на развитие и течение заболевания;

Клинические проявления

Клинические проявления крайне разнообразны, и должны рассматриваться в контексте отдельных нозологических форм аллергических заболеваний.

Возможны как системные реакции – анафилактический шок, так и поражение отдельных органов и систем.

Анафилактический шок

Симптомы анафилактического шока могут возникнуть внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут после или спустя 1-2 часа.

Развернутой клинической картине анафилактического шока могут предшествовать симптомы поражения того органа или системы, через которые чужеродное вещество поступает в организм.

Наиболее типичная форма характеризуется внезапным появлением чувства тревоги, страха, общей слабости, головокружения, головной боли, зуда, гиперемии кожи, высыпаний по типу крапивницы местного и системного характера, отека кожи и слизистых различной локализации, в том числе и гортани, что проявляется осиплостью голоса, вплоть до афонии, затруднением глотания, появлением стридора. У многих больных наблюдается онемение пальцев, губ, языка; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, судороги, непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. При клиническом обследовании определяется частый нитевидный пульс, глухие тоны сердца, низкое АД, одышка, хрипящее дыхание. Из-за выраженного отека трахеобронхиального дерева и тотального бронхоспазма при аускультации может быть картина «немого легкого». Может возникать клиника отека легкого, особенно у лиц, страдающих сердечнососудистой патологией.

Выявление поражения отдельных органов и систем.

Поражение глаз:

Конъюнктивит

зуд глаз, слезотечение, чувство инородного тела, отечность конъюнктив, иногда – светобоязнь

Аллергический кератоконъюнктивит

особенностью является помутнение передней части хрусталика с последующим формированием зрелой катаракты

Верхние дыхательные пути:

Ринит

ринорея, чихание, нарушение носового дыхания, зуд носа, неба

Бронхо-легочная система:

Бронхиальная астма

Самостоятельное хроническое рецидивирующее заболевание инфекционной и неинфекционной (атопической этиологии) обязательным патогенетическим механизмом которого являются сенсибилизация.

основной клинический признак – приступы удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов

Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Хроническое инфекционно-аллергическое заболевание бронхов и легких, вызванное грибками рода Aspergilius

Его клиническая картина пестра и разнообразна, от эпизодов тяжелой бронхиальной астмы с мигрирующими инфильтратами до легких, которые трудно отличить от грибковой бронхиальной астмы.

Характерна клинико-рентгенологическая триада: атопическая бронхиальная астма; рецидивирующие инфильтраты легких; высокая эозинофилия периферической крови

Экзогенный аллергический альвеолит.

Диффузное, обычно двухстороннее воспаление легочной ткани, аллергической, аутоиммунной или токсической природы без поражения бронхиального дерева.

Лихорадка, озноб, слабость, тяжесть в области грудной клетки, кашель, одышка, боли в мышцах и суставах. Часто фронтальные головные боли.

При осмотре – цианоз, в легких крепитация, более выраженная в базальных отделах, иногда свистящие хрипы.

Кожные покровы.

Атопический дерматит

Генетически детерминированное хроническое аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежит IgE зависимый иммунный ответ, определяющий сенсибилизацию к атопическим аллергенам и нередкое сочетание с респираторными проявлениями атопии.

кожный зуд (обязательный симптом) плюс 3 и более следующих признака:

1. Типичная локализация кожного поражения: локтевые сгибы, подколенные ямки, передняя поверхность лодыжек, шея, лицо.

2. Семейный анамнез: наличие бронхиальной астмы, поллиноза или любого атопического заболевания у ближних родственников.

3. Склонность к сухой коже, особенно в течение последнего года.

4. Видимые признаки дерматита в области сгибов (или на щеках, лбу, наружных поверхностях конечностей у детей младше 4 лет).

5. Манифестация заболевания в раннем детстве (ранее 2 лет).

Крапивница

основной клинический симптом – волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи

Ангионевротический отек или отек Квинке.

клинически проявляется ассиметричным отеком дермы любой области. Часто сочетается с крапивницей.

Аллергический контактный дерматит.

Относится к аллергическим реакциям, протекающим по замедленному типу (4й тип гиперчувствительности). Возникает через 10-14 дней после 1го контакта с сенсибилизирующим веществом.

характеризуется эритемой, отечностью кожи, везикулезными и буллезными высыпаниями, которые могут локализоваться в местах непосредственного контакта с повреждающим веществом или носить распространенный характер.

Мультиформная экссудативная эритема

может начинаться с продромальных явлений - боли в горле, субфебрильная температура, миалгии, артралгии, рези в глазах, жжение кожи. Сыпь может появляться постепенно, распространяясь с конечностей на туловище. Первичный морфологический элемент - воспалительное пятно с резкими цианотичными границами, иногда сливные. Иногда в центре пятна появляются папула или пузырек.

Синдром Стивена-Джонса.

Тяжелая форма мультиформной экссудативной эритемы.

наряду с поражением кожи - язвенно-некротического поражение слизистых оболочек как минимум 2х органов. Начинается остро, с высокой лихорадки, артралгий. Слизистая полости рта поражается в 100 % случаев, с образованием пузырей, эрозий с белесоватым налетом или покрытых геморрагическими корками. В 91-80 % случаев отмечается поражение глаз в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита, с эрозивным или язвенным поражением конъюнктивы и/или роговицы. Часто в 50-57 % случаев отмечается эрозивное поражение слизистых мочеполовой системы. Гораздо реже бывает поражение слизистой бронхов и оболочки прямой кишки (5-10 %).

Синдром Лайелла.

Наиболее тяжелый исход мультиформной экссудативной эритемы и синдрома Стивена-Джонса.

Смертность достигает 30-50 %.

поражения носят более глубокий характер. Также более выражены симптомы общей интоксикации. Эпидермис, слизистые отслаиваются в виде «перчаток и носков» с образованием обширных цианотично-красных эрозированных, резко болезненных и кровоточащих при прикосновении поверхностей, через которые пропотевает большое количество жидкости. Кожа носит характер «ошпаренной», аналогична по внешнему виду ожогу III степени. Течение заболевания сопровождается нарушением водно-электролитного и белкового баланса, развитием как болевого, так и токсико-аллергического шока, что и определяет степень тяжести течения этого синдрома. Основной причиной смерти является развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, токсико-бактериального шока

Другие проявления поражения кожи

кореподобные, пятнистые, буллезные, геморрагические, везикулезные и другие высыпания.

Поражения желудочно-кишечного тракта.

Чаще бывают при пищевой и лекарственной аллергии, при пероральном приеме медикаментов.

рвота, коликообразные боли в животе, анорексия, запоры, диарея, аллергический энтероколит, отеки Квинке с явлениями кишечной непроходимости.

Гепато-биллиарная система.

явления холестаза.

Возможно поражение печени в виде острого или хронического аллергического гепатита (при лекарственной аллергии).

Кровь

реакции со стороны крови в виде гемолитических или апластических анемий, агранулоцитоза, лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении, панцитопении.

Поражения почек

Обусловлены участием цитотоксических антител, т. е. протекают по 2 типу аллергических реакций.

В виде интерстициального нефрита и нефротического синдрома

Специфические методы диагностики.

Кожные тесты:

Показания - данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания

Противопоказанием является наличие:

• обострения основного заболевания;

• острых интеркуррентных инфекционных заболеваний;

• туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;

• нервных и психических заболеваний в период обострения;

• болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;

• анафилактического шока в анамнезе;

• беременности и периода лактации.

Общеприняты следующие обозначения полученных результатов:

“-“ – отрицательный

“+” – слабо положительный

“++” – положительный

“+++” – резко положительный

“++++” – очень резко положительный

“±” - сомнительный

Капельные и аппликационные пробы.

Применяются при подозрении на очень высокую степень чувствительности; при диагностике контактного дерматита; при диагностике профессиональных заболеваний у работников химической и нефтеперерабатывающей промышленности.

Методика состоит в фиксации на коже кусочка марли смоченной раствором антигена на 48 часов.

Если через 24 часа или ранее появляются такие симптомы, как зуд, жжение, отек, местное повышение температуры реакция считается положительной. Если через 48 часов реакция отсутствует – проба отрицательная.

Прик-тесты.

Основной метод кожного тестирования при специфической аллергодиагностике.

Проводится укол в кожу на глубину не более 1-1,5 мм через каплю аллергена или тест-контрольной жидкости.

“-“ – как в контроле

“+” – волдырь 3-5 мм, гиперемия до 10мм, виден только при натягивании кожи

“++” – волдырь 5-10 мм, гиперемия до 5-10 мм

“+++” – волдырь 10-15 мм, гиперемия более 10 мм

“++++” – волдырь более 15 мм, гиперемия более 20 мм

“±” – гиперемия без волдыря

Скарификационные тесты

Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, но чаще могут давать ложноположительные реакции.

“-“ – как в контроле

“+” – волдырь 2-3 мм, гиперемия, заметен только при натягивании кожи

“++” – волдырь не более 5 мм, гиперемия

“+++” – волдырь не более 10 мм с гиперемией и псевдоподиями

“++++” – волдырь более 10 мм с гиперемией и псевдоподиями

“±” – гиперемия без волдыря

Внутрикожные тесты

Внутрикожные пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичные. Применяют их, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения.

Техника проведения теста состоит во внутрикожном введении 0,02 мл раствора антигена в концентрации в 10 раз меньшей, чем при скарификационном тесте (не более 3-5 аллергенов одновременно).

Результат оценивают через 20 минут (реакции немедленного типа):

“-“ – как в контроле

“+” – волдырь 4-8 мм, гиперемия

“++” – волдырь 9-15 мм, гиперемия

“+++” – волдырь 16-20 мм, гиперемия более 10 мм

“++++” – волдырь более 20 мм, с псевдоподиями

“±” – гиперемия без волдыря

и через 24-48 часов (реакции замедленного типа):

“-“ – как в контроле

“+” – гиперемия, инфильтрат 5-10 мм

“++” – гиперемия, инфильтрат 11-15 мм

“+++” – гиперемия, инфильтрат 16-20 мм с псевдоподиями

“++++” – яркая гиперемия, инфильтрат более 20 мм с псевдоподиями, дочерними волдырями, лимфангоитом

“±” – волдырь рассасывается медленнее, чем в контроле

Провокационные тесты.

Используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования.

Противопоказания такие же, как и при кожных пробах.

Конъюнктивальный, назальный, подъязычный тесты.

Конъюнктивальный тест используют в диагностике аллергического конъюнктивита, назальный и подъязычный для диагностики аллергического ринита и пищевой аллергии соответственно.

Соответствующим образом вводятся сначала контрольный раствор, затем раствор антигена

Тест считается положительным, если через 15-20 минут после введения соответствующим образом специфического аллергена появляются симптомы аллергии, такие как гиперемия, отек, зуд, слезотечение и др.

Ингаляционный тест.

используется для выявления бронхиальной астмы и ее дифференциальной диагностики, только в фазе ремиссии и в стационарных условиях.

Испытуемый ингалирует сначала контрольный раствор, а затем раствор антигена в нарастающей концентрации.

Проводятся измерения показателя ОФВ₁ через 10-90-120 минут, а затем каждый час в течение 7 часов. Тест считают положительным при снижении ОФВ₁ на 20 % и более.

Методы лабораторной диагностики.

Эти тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях немедленного типа и рассматриваются в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo.

Методы иммуноферментного анализа (ИФА), радиоаллергосорбентный тест (PACT) - для выявления количества специфических IgE.

Принципы методов сходны и заключаются в связывании меченых анти-IgE-антител с IgE сыворотки больного, предварительно осажденными на твердую основу, содержащую специфический антиген. При иммуноферментном анализе анти-IgE-антитела помечены флуорохромом, а при радиоаллергосорбентном методе в качестве метки используется радиоактивный йод-125.

При иммуноферментном анализе подсчет количества специфических IgE основывается на интенсивности свечения. Реакция оценивается в интервале 1-4 класса.

При радиоаллергосорбентном количество специфических IgE измеряется с помощью гамма-счетчика. Чем выше радиоактивность комплекса, тем больше содержание специфических антител.

Непрямой и прямой базофильные тесты (тесты Шелли).

Основываются на фиксации морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия специфического аллергена и сыворотки больного (непрямой тест), или периферической крови (прямой тест).

Положительная реакция проявляется деформацией клеток, образованием псевдоподий, усиленным движением гранул и в редких случаях - выходом гранул из клетки с разрывом ее. Степень реакции оценивается по процентному содержанию измененных базофилов.

Реакция высвобождения гистамина из базофилов периферической крови человека основана на учете процента высвобождения гистамина после обработки базофильных клеток специфическими аллергенами.

Другие клинико-лабораторные методы исследований

Такие как общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы, R-исследования, УЗИ и др. должны назначаться в зависимости от конкретной симптоматики нозологической формы заболевания.