Сестринская карта стационарного больного (учебная)

Наименование лечебного учреждения ГБУЗ СО «Кошкинская ЦРБ»

Дата и время поступления 14.06.15 09:31

Дата и время выписки _________________________________________

Отделение сестринского ухода круглосуточного стационара

Палата 1

Переведен в отделение _________________________________________

Переведено койко-дней _____10___________________________________

Виды транспортировки: на каталке , на кресле , может идти (подчеркнуть)

Группа крови____2____ Резус-принадлежность___положительная______

Побочное действие лекарств__отрицательно________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество Лукьнова Нина Владимировна

2. Пол жен

3. Возраст 80

( полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1-го мес. – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Россия, Самарская обл., Кошкинский р-н., Старое Юреево с., Центральная ул., д. 38

( вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас.пункт, адрес родственников и № тел.)

5. Место работы, профессия и должность неработающая, пенсионерка

(для учащихся место учебы, для детей название детского учреждения, школы , для инвалидов род и группа инвалидности, и о. в., да, нет (подчеркнуть)

5. Кем направлен больной ГБУЗ СО «Кошкинская ЦРБ» Камалетдинов Василь Вазыхович

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через 24 часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

7. Врачебный диагноз: сахарный диабет

ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

Субъективное обследование:

Причина обращения: головная боль, сухость во рту, головокружение, слабость в ногах

Мнение больного о своем состоянии неудовлетворительное

Ожидаемый результат выздоровление

Источник информации(подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники.

Жалобы пациента:

• В настоящий момент.

Дополнительные данные опроса пациента:

• Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

• Наличие мокроты(да, нет) отсутствует__________________________

• Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

• Особенности питания(что предпочитает) супы, выпечку, каши

• Рвота (да, нет)____________________________________________

• Стул оформлен, запор, понос, недержание(примеси: слизь, кровь, гной)

• Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

• Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность ___5-6ч_

Требуются снотворные (да, нет)_______________________________

История болезни:

• Когда началась___14.06.15__________________________________________

• Как началась жажда, головная боль, сухость во рту, зуд кожных покровов, повышенный сахар в крови

• Как протекала __постепенно__________________________________

• Проводимые исследования исследования мочи, крови

• Лечение, его эффективность _улучшение_________________________

История жизни:

• Условия, в которых рос и развивался ___нормальные____________

• Условия труда, проф.вредности, окружающая среда оптимальные

• Перенесенные заболевания, операции ишемический инсульт

• Сексуальная жизнь(возраст, предохранения, проблемы) с 21 года до 54лет

• Гинекологический анемнез(начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст) начало менопаузы в 57 лет

___________________________________________________________

• Аллергический анамнез:

• Непереносимость пищи нет________________________________

• Непереносимость лекарств нет_____________________________

• Непереносимость бытовой химии нет____________________

• Курит ли больной( со скольких лет, сколько в день) ---

___________________________________________________________

• Отношению к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус:

• Образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога, любит читать_________

христианка, любит смотреть телевизор, общаться

Социальный статус:

• Роль в семье, на работе (школе) бабушка

• Финансовое положение удовлетворительное

• Наследственность-наличие у кровных родственников

следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое

давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы.

Объективное обследование: