Терапия задача 12

Больной М., 35 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отеки век, лица, тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, изменение цвета мочи («мясных помоев»), уменьшение количества мочи, отеки лица, голеней и стоп, почти постоянную головную боль в затылочной областги, мушки перед глазами.

Анамнез болезни. Больной перенес ангину и через 2 недели после ангины стал отмечать снижение работоспособности, изменение цвета мочи, отеки век. Болен в течение недели.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, ОРВИ. Больной работает чиновником, профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез родители и дочь здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,8°С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глазные щели сужены, отеки голеней и стоп. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. ЧД - 22 в минуту. При аускультации легких: дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм сердца правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД - 200/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, безболезненный. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.

Параклинические показатели. ОАК: гемоглобин - 102 г/л, эритроциты - 3,1х10¹²/л, лейкоциты- 7,6х10⁹/л, сегментоядерные - 70 %, палочкоядерные - 2%, эозинофилы - 2 %, моноциты - 4 %, лимфоциты - 22 %. СОЭ - 32 мм/ч.

ОАМ: относительная плотность- 1018, белок - 2,066 г/л, эритроциты - 10-12 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты- 6000 в 1 мл, лейкоциты - 3000 в 1 мл, цилиндров не обнаружено.

Суточная протеинурия - 2,8 г. Скорость клубочковой фильтрации - 50 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 80%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумин -30 г/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, мочевина - 10,9 ммоль/л, креатинин - 402 мкмоль/л, калий - 4 ммоль/л.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Тактика ведения больного.

Терапия задача 13

Больной Б., 64 лет, слесарь, житель Туркмении.

Жалобы на сильные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника при движении, перемене положения тела, выраженную слабость, быструю утомляемость.

Анамнез болезни: С 53-летнего возраста беспокоили боли в спине при физической нагрузке. В последние 4 месяца добавились боли в грудном отделе позвоночника, общая слабость, потерял 7-8 кг массы тела. По поводу «радикулита» лечился массажем и ФТЛ без эффекта. В поликлинике выявлено увеличение белка в моче до 4,0 г/сутки без др. изменений, СОЭ 40 мм/час. Проведена экскреторная урография, после которой белок в моче возрос до 25,0г/сутки. Высказано предположение об амилоидозе. При биопсии слизистой прямой кишки амилоид не выявлен. Направлен в стационар.

Анамнез жизни: Перенес детские инфекции. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологическое окружение благополучное.

Объективно: состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 178 см, масса тела 60 кг, кожные покровы бледные, периферические л/узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Резко ограничена подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника, болезненность при надавливании на остистые отростки Th 5-7, L 2-3. Мышцы болезненны. Пальпаторно и аускультативно патологии в легких не выявлено. Аускультативно – над симметричными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 минуту. Область сердца не изменена. Правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая по среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя на уровне 3 ребра. Тоны сердца ясные, звучные, мелодия сохранена, ритм правильный. ЧСС 88 в 1 минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, АД 120/80мм.рт.ст. D=S. Слизистая губ, рта бледная, чистая, десны не изменены, зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в дыхании, при пальпации безболезненный. Печень: размеры по Курлову 9х8х7см, выступает из-под реберной дуги на 0,5 см, край закруглен, плотноэластической консистенции. Селезенка не пальпируется, перкуторно 8х5см.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты 2,8х10¹²/л, лейкоциты 5,8х10⁹/л, эозинофилы 1%, базофилы 0%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 26%, моноциты 6%, СОЭ 43мм/час.

ОАМ: отн. плотность 1.010, рН 5.0, белок 4,2г/л, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты 0-1 в п/зр. Суточная протеинурия 23,4 г/сутки.

Биохимические исследования: общий белок крови 102 г/л, АСТ 31 ед/л, АЛТ 29 ед/л, КФК 130 ед/л, холестерин 5,4 ммоль/л, билирубин общий 18 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л, прямой 3 мкмоль/л, фибриноген 4,8 г/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 6,7 ммоль/л, щелочная фосфатаза 869 ммоль/л, сывороточное железо 17,2 мкмоль/л, креатинин 112 мкмоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, глюкоза 4,2 ммоль/л.

Электрофорез белков сыворотки крови: альбумины 50,5%, глобулины: альфа-1 4,4%, альфа-2 14,8%, бета 18,8%, гамма 12,0%. В моче – М-градиент в зоне бета-фракции, при типировании с моноклональными антисыворотками – легкие цепи каппа типа (ЛЦ-каппа).

При рентгенографии позвоночника - диффузный остеопороз тел Th 5-7, L 2-3 с резким снижением высоты; разрежение костной структуры по типу крупнопятнистого остеопороза крыла правой подвздошной кости. Кости черепа без патологии.

В стернальном пунктате обнаружено 20,6% плазматических клеток, часть из которых были 2-ядерными.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Тактика ведения больного.