1. Клінічна картина птср та ра в учасників бойових дій

Психічні розлади під час бойових конфліктів є розповсюдженими формами патологічних станів, які виникають як у військово-службовців ЗС України, бійців НГ та полонених, так і в їх родичів та біженців, які вимушено лишили місця постійного мешкання.

Клінічна картина психічної патології в даних контингентів представлена широким спектром різних за структурою та вираженістю розладів – від психологічно зрозумілих реакцій та передхворобливих станів до клінічно окреслених форм патології.

З найбільшою частотою серед вказаних контингентів спостерігалися посттравматичні стресові розлади (F43.1) та розлади адаптації (F43.2).

Слід відзначити, що РТСР та РА проявляються переважно емоційно-афективними порушеннями, які розвиваються внаслідок психотравмуючого впливу та є варіантом захисних та пристосувальних особистісних реакцій в умовах зашкоджуючої дії стресогенних чинників.

Для військовослужбовців та бійців національної гвардії чинниками психічної травматизації були:

• реальна загроза життю, яка виникала при пересуванні на позиції без відповідного захисту;

• загроза підриву на вибухових пристрастях;

• загроза загибелі під вогнем снайперів;

• постійне очікування загострення ситуації;

• необхідність бачити та торкатися до тіл загиблих;

• спілкування з важко пораненими;

• брак підтримки з боку населення .

У полонених виявлялися інші психотравмуючі чинники у вигляді:

• стану невизначеності та невідомості, відсутності вірогідної інформації;

• небезпеки непередбачуваних дій терористів, тяжких побутових умов, відсутності їжі, води, можливостей задовольнити природні потреби;

• чуток про значну кількість загиблих у полоні;

• загроз, що спричиняли думки про розправу та загибель.

У біженців психотравмуючої дії набували наступні чинники:

• невизначеність стану та відсутність достовірної інформації про ситуацію в місті помешкання;

• побоювання втрати майна, що лишилося без нагляду;

• побутова невлаштованість, нестача грошей;

• відсутність роботи, труднощі влаштування дітей до дитячих садків та шкіл;

• занепокоєння відносно родичів, що лишилися у місцях бойових дій.

Для родичів військовослужбовців ЗС та бійці НГ патогенними в якості психогенії виступали наступні фактори:

• побоювання за життя близьких, які беспосередньо приймають участь у бойових діях;

• інформація про поранених та загиблих бійцях, що несли службу разом з їх родичами.

Описані психогенії впливали на клінічну симптоматику та її динаміку.

1.1 Клінічна картина ПТСР

Клінічно ПТСР характеризується повторними кошмарними сновидіннями або нав'язливими спогадами про пережиті психотравмуючі події у сполученні з прагненням уникати всього, що може викликати в пам'яті те, що трапилося. При цьому типова наявність у таких осіб симптомів підвищеної збудливості, генералізованої тривоги, неконтрольованої злості, депресії, емоційних розладів із прагненням до ізоляції й обмеження контактів із зовнішнім світом, дратівливості, безсоння, труднощів концентрації уваги. Деякі потерпілі говорять про нездатність згадати ці події за своїм бажанням (незважаючи на їхні яскраві нав'язливі спогади іншим часом), про відчуття нечутливості, відчуженості, а також про зниження інтересу до повсякденної діяльності. З даними симптомами й ознаками нерідко сполучаються сексуальні розлади, суїцидальні думки, може відзначатися зловживання алкоголем або наркотиками.

Поряд із клінічною симптоматикою існують «теми» переживань, що повторюються по типу кліше у багатьох хворих ПТСР: постійний страх, що травмуюча подія може повторитися в дійсності та у сновидіннях; сором за свою мниму безпорадність; ідентифікація себе з загиблими або потерпілими. До розповсюджених симптомів ПТСР відносяться також порушення сну у вигляді поверхневого характеру нічного сну, кошмарних сновидінь, зміст яких «дублює» психотравмуючу ситуацію.

Особливим симптомом повторного переживання стресора є флешбеки – миттєве, без видимих причин, відродження з патологічною достовірністю і повнотою почуттів травматичної ситуації (почуття, начебто травматична подія відбувається заново) у сполученні з гострими спалахами страху, паніки або агресії, що провокуються несподіваними переживаннями травми.

Досить вираженими є симптоми уникання – прагнення позбутися будь-яких міркувань, переживань і спогадів про травму. Внаслідок цього виникає почуття віддаленості, відчуженості від оточуючих, що виявляється в прагненні до відособленого, ізольованого способу життя. Розповсюдженою є втрата інтересу до колишніх життєвих цінностей. Хворі скаржаться на відчуття скороченої життєвої перспективи, небажання будувати будь-які плани на майбутнє, часті думки про швидку смерть. Спостерігається втрата яскравості емоційних реакцій, почуття любові навіть стосовно найближчих і значущих людей. Ангедонічна симптоматика стає джерелом додаткової травматизації хворого.

Досить розповсюдженим є симптом психогенної амнезії. Травматичні спогади первісно зберігаються в пам'яті у вигляді обривкових сенсорних фрагментів, семантично не пов'язаних воєдино, що у випадку повторного переживання ситуації мимоволі спливають у свідомості у формі різних сомато-сенсорних дисоціативних проявів різної модальності, до яких відносяться і флешбеки. Неконтрольовані спалахи гніву з незначних приводів, що часом виливаються в приступи ауто- і гетероагресії, хворі вважають однією з основних проблем.

У багатьох пацієнтів відзначаються симптоми гіпертрофованої неадекватної пильності – постійне чекання небезпеки і готовність до негайних дій з метою її уникання. Досить розповсюдженими є симптоми депресії, що в одних випадках розвиваються відразу після травми, в інших – перші симптоми з'являються через кілька місяців і навіть років. Особливим симптомом є тяжке почуття провини перед загиблими, яке відчувають пацієнти, що вижили. На додаток до перерахованих вище симптомів часто спостерігаються вегетативні розлади (частішають дихання та пульс, почервоніння шкірних покривів, посилення потовиділення і т.д.) у тих обставинах, що викликають асоціації з травматичною ситуацією або ще яким-небудь чином з нею пов'язані.

Вага та значущість осьових симптомів ПТСР та коморбідної афективної патології дозволила виділити декілька клінічних варіантів ПТСР: тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, дисоціативний та змішаний.

Тривожний варіант характеризується високим рівнем немотивованої тривоги, часто на тлі зниженого настрою з нав’язливими переживаннями і уявленнями, що відображають події пережитої психотравмуючої ситуації. Для цих хворих характерно відчуття внутрішнього дискомфорту, напруження, дратівливості. Відмічаються порушення сну, які характеризуються важкістю засинання з домінуванням тривожних думок про свій стан здоров’я, страхом перед кошмарними сновидіннями (епізоди бойових дій, насильства, загибелі рідних, часто сцени розправи з самим хворим). Хворі самі навмисно відтягують наставання сну. Для них характерні пароксизмальні вечірньо-нічні стани з відчуттям нестачі повітря, прискоренням серцебиття, з підвищеною пітливістю, відчуттям ознобу або приливами жару.

Астенічний варіант характеризується домінуванням почуття слабкості та млявості. Фон настрою знижений і поєднується з переживанням байдужості до подій, що раніше викликали інтерес до життя. Поведінка цих хворих відрізняється пасивністю, їм притаманні риси ангедонії, почуття безперспективності, страх перед виконанням роботи, яка раніше не викликала серйозних перешкод. Протягом тижня декілька разів у пацієнтів виникають нав’язливі переживання епізодів психотравмуючої ситуації. Однак на відміну від тривожного варіанту у даної групи хворих ці спогади позбавлені яскравості, емоційної забарвленості. Порушення сну характеризуються відсутністю почуття відпочинку після сну. Уникаюча поведінка для них непритаманна, хворі рідко приховують свої переживання і, як правило, самостійно звертаються за допомогою.

Для дисфоричного варіанту характерні постійні переживання внутрішньої невдоволеності, дратівливість на тлі пригніченого настрою. Хворі відмічають високий рівень агресивності, прагнення перенести на оточуючих дратівливість та лють. У їх свідомості домінують уявлення агресивного змісту у вигляді картин покарання, суперечок із застосуванням фізичної сили, що викликає відчуття страху та примушує їх зводити свої контакти з оточуючими до мінімуму. Ці хворі часто не можуть стримувати свої бурхливі емоційні реакції на зауваження, про що потім шкодують. Поряд з цим у них виникають невимушені уявлення та спогади психотравмуючої ситуації сценоподібного характеру (часто сцени насильства з активною участю самого хворого). Зовнішньо пацієнти виглядають похмурими, їм притаманна міміка з відтінком невдоволення та дратівливості, поведінка характеризуються підкресленою обережністю. Типовою є уникаюча поведінка, замкнутість та малослівність. Активно скарг хворі не пред’являють і потрапляють до поля зору спеціалістів у зв’язку з поведінковими порушеннями, які помічаються родичами або колегами по роботі.

Іпохондричний варіант характеризується наявністю постійних різноманітних соматичних скарг. Має місце формування сталої уникаючої поведінки. Симптоми емоційного заціпеніння та феномени "флешбек" при цьому варіанті клінічної картини зустрічаються досить рідко. Депресивний афект представлений недиференційованою гіпотимією з чіткими тривожно-фобічними включеннями. Ідеаторний компонент більш представлений іпохондричною фіксацією на соматичних відчуттях та пароксизмальних нападах, які супроводжуються вираженою тривогою щодо очікування їх виникання. Симптоми гіперзбудження та переживання психотравмуючої ситуації їм менш характерні.

При соматоформному варіанті у хворих має місце витіснення психотравмуючих переживань, які заміщаються збільшенням кількості скарг здебільш соматичного характеру (кардіалогічних, церебральних, гастроентерологічних). В структурі розладу домінують симптоми емоційної неврівноваженості, які сполучаються з характеристиками уникаючої поведінки.

Хворим зі змішаним варіантом притаманні скарги та психопатологічні порушення, характерні для декількох варіантів клінічної картини ПТСР.

На підставі вивчення особливостей і закономірностей динаміки клінічної симптоматики ПТСР можна виділити декілька типів його перебігу.

Прогредієнтний тип перебігу ПТСР характеризується тим, що клінічна картина розладу представлена симптомами вторгнення, уникання і гіперактивації та протягом всього захворювання має незначні зміни за своїм змістом. В той же час інтенсивність і частота проявів даної симптоматики помітно зростає, приводячи до суттєвого обтяжування клінічної картини. В першу чергу, зростає вираженість нав'язливих спогадів, думок і відчуттів. Меншою мірою змінюється частота флешбек-феноменів.

Для хворих з даним типом перебігу ПТСР властиво, перш за все, посилення афективних порушень. Якщо на початкових етапах захворювання в клінічній картині переважає тривожна симптоматика, то надалі переважають симптоми депресивного регістру. Їх інтенсивність наростає від субдепресивного рівня до депресивного помірного ступеня тяжкості. В структурі депресивного афекту поступово з'являються симптоми апатії і/або дисфорії. Також у пацієнтів відзначається посилення симптоматики, яка відображає існуючі поведінкові порушення. З часом вони стають більш вираженими; з одного боку, помітно проявляються ознаки агресивності, а з іншого – симптоми, що характеризують уникаючу поведінку. Все це призводить до зростання відчуженості і посилення соціальної ізоляції, зміцнення відчуття безперспективності майбутнього, до зниження інтенсивності вищих емоцій. Крім того, спостерігається посилення симптомів вегетативної гіперреактивності: прискорене серцебиття, гіпергідроз шкіри, посилення вазомоторних реакцій, а також диссомнічна симптоматика.

Однією з ознак несприятливого перебігу ПТСР є стійкі суїцидальні думки і тенденції. Також про прогредіентність і хронізацію процесу свідчить формування і розвиток коморбідної патології у вигляді різних форм хімічної залежності (переважно, алкоголізації). Відмічається зловживання транквілізаторами або антидепресантами, без формування клінічних ознак хімічної залежності. Прогноз ефективності фармакотерапії і психотерапії у пацієнтів з прогредієнтним типом перебігу ПТСР найбільш несприятливий. У них відмічається відносна резистентність до різних форм терапії, що, у свою чергу, можна розглядати як негативну прогностичну ознаку розвитку соціально-психологічної і професійної дезадаптації, формування хронічних змін особистості (F 62.0).

Стабільний тип перебігу характеризується тим, що клінічні ознаки психічного розладу ні за своїм змістом, ні за інтенсивністю їх проявів не мають значущих коливань, тобто є постійними. Вираженість симптомів вторгнення, уникання і гіперактивації залишається без помітних змін. Стійкими є нав'язливі думки і сновидіння, що відображають особливості травматичної події, а також прояви вегетативної гіперреактивності. Флешбеки, хоча і виявляються дещо рідше, ніж інші симптоми вторгнення, проте їх інтенсивність також стабільна. Афективні порушення у вигляді тривожної і депресивної симптоматики, так само як і прояви дратівливості і агресивності, є постійними і стабільними. Помірними, але досить помітними, без ознак суттєвої динаміки є прояви соціальної ізоляції і дезадаптації у сфері професійних і міжособистісних відносин. У деяких хворих спостерігаються помірні за інтенсивністю, але досить стійкі суїцидальні думки, які не переходять в суїцидальні наміри і дії.

Стабільний тип перебігу клінічної симптоматики протягом тривалого часу можна розглядати як умовно позитивну прогностичну ознаку.

Регредієнтний тип характеризується виразною тенденцією до редукції симптоматики, що складає основу клінічної картини ПТСР, а також її інтенсивності. У хворих з даним типом перебігу має місце редукція симптомів вторгнення, в першу чергу, флешбеків. Саме зменшення їх інтенсивності призводитьо до зниження вираженості афективної симптоматики, проявів дезадаптивної поведінки і вегетативної гіперреактивності. Відмічається зниження інтенсивності симптомів тривожного і депресивного регістру, зменшуваються прояви агресивності і відчуженості, а також ознаки соціальної ізоляції. У хворих з регредієнтним типом перебігу з'являється відчуття перспективи і змін на краще в майбутньому. Суттєво піддаються редукції диссомнічні розлади, зменшується загальна дратівливість і спалахи гніву. В клінічній картині пацієнтів з регредієнтним типом перебігу ПТСР спостерігається значуща позитивна динаміка у відповідь на застосування фармакотерапії і, особливо, психотерапії. Це виявляється у підвищенні рівня міжособистісного, професійного і соціального функціонування, якості життя в цілому, що свідчить про сприятливий прогноз подальшого перебігу захворювання.

В основі формування різних клінічних варіантів і типів перебігу ПТСР лежать складні патерни факторів (особливості травматичної події, демографічні, соціальні, клінічні, соціально- та індивідуально-психологічні, характеристики стану здоров'я). Фактори, що складають патерни, характеризуються складною внутрішньою взаємодією і взаємним впливом. Один і той же фактор у різних людей може бути запускаючим, підтримуючим, потенцюючим, або стримуючим і протекторним відносно виникнення у них психічних порушень.

Визначальними з усіх факторів формування і розвитку ПТСР є особливості психотравмуючої події, індивідуальна значущість психотравми, рівень соціальної підтримки, особистісні особливості (механізми психологічного захисту і копінг-стратегії, характеристики емоційної сфери, рівень фрустраційної толерантності і т. ін.), а також фактори ризику (стать, вік, наявність психічних розладів та психотравмуючих подій в анамнезі, низький соціально-економічний статус). Для розвитку ПТСР найбільш значущими є характеристики пережитої катастрофи (більш важкий, масивний, інтенсивний і тривалий вплив екстремальних факторів), наявність поранень і фізичних травм, перевага в структурі захисних механізмів проекції і регресії. Індивідуально-психологічні фактори виступають у якості основної опосередковуючої ланки у формуванні того чи іншого типу перебігу ПТСР.

Для формування прогредієнтного типу перебігу ПТСР визначальними чинниками є: особливості психотравмуючої події і його висока індивідуальна значущість для потерпілого; тривалий час експоненції психотравми; низькі фрустраційна толерантність і адаптивний потенціал особистості; вік, в якому була перенесена психотравма (діти і особи старшого віку є більш уразливими).

Для стабільного типу перебігу ПТСР значущими є такі чинники: показники індивідуальної значущості психотравми; характеристики фрустраційної толерантності і адаптивного особистісного потенціалу; особливості соціального, професійного і міжособистісного функціонування.

Регредієнтний тип перебігу ПТСР визначається наступними чинниками: низька індивідуальна значущість психотравми; короткі терміни її експоненції; висока фрустраційна толерантність, наявність адаптивних копінг-стратегій і механізмів психологічного захисту; високий соціальний і матеріальний статус.

1.2 Клінічна картина РА

В залежності від особливостей домінуючої симптоматики в рамках РА можна умовно виділити 2 основні клінічні варіанти: афективний і поведінковий. В свою чергу, варіант с перевагою в клінічній картині розладів адаптації афективних порушень можна розділити на три підваріанти: депресивний, тривожний і змішаний.

Депресивний підваріант (відповідає діагностичним критеріям пролонгованої депресивної реакції – F 43.21) характеризується зниженим фоном настрою до субдепресивного або депресивного рівня легкого ступеня, з елементами депресивної оцінки себе, оточуючого середовища і перспективи. Періодично виникають відчуття суму, пригніченості, смутку, підвищеної здатності до сліз. Пригнічений стан супроводжується емоційною нестійкістю, фіксацією на негативних подіях свого життя. На цьому фоні часто виникають відчуття безвихідного становища щодо життєвої ситуації, самотності, безпорадності і безпомічності, залежності від оточуючих людей і обставин. Зниження самооцінки поєднується з невпевненістю щодо свого професіоналізму, адекватності своїх потреб і вимог, зменшенням мотивації до трудової діяльності. Думки хворих значну частку часу (але не постійно) фіксовані на негативних подіях власного життя, своєму тяжкому стані. Але песимістичні судження не виходять за рамки трактування реальних подій і ніколи не сягають ступеня безвихідності і приреченості. Виникає певне звуження кола постійних інтересів і захоплень, міжособистісні стосунки можуть прийняти відтінок пасивності і байдужості. Періодично хворі можуть скаржитись на труднощі з концентрацією уваги, на ускладнення при прийнятті рішень і визначенні своєї відповідальності, зниження рівня спонукань. В клінічній картині також мають місце в’ялість, симптоми дратівливої слабкості, апатії, безініціативності й пасивності.

Тривожний підваріант (відповідає діагностичним критеріям рубрики F 43.23 “Розлад адаптації з перевагою порушень інших емоцій”). Він характеризується сполученням різних виникаючих час від часу проявів тривожного регістру, таких як: відчуття психічного і фізичного дискомфорту; немотивована напруженість; нав’язливі уявлення, побоювання та хвилювання, що спрямовані в майбутнє; загальна стурбованість та нервозність; неможливість розслабитися; відчуття внутрішнього тремтіння або “дискомфорт” і “тиск” у грудях. Може відмічатись епізодично виникаюче відчуття безпредметної тривоги, неспокійного очікування будь-якого лиха або неприємності, побоювання за себе та своїх рідних. Виникнення тривожних думок інколи визначає і розлади сну, які при цьому характеризуються труднощами із засинанням, порушенням його глибини й тривалості. Відмічається схильність хворих до рефлексії, яка проявляється у сумнівах щодо своєї поведінки, пошуку “правильних” її мотивів, невпевненості щодо своїх здібностей. Поряд з нерішучістю можуть спостерігатись спалахи нервозності та дратівливості, що спрямовані, як правило, на самого хворого. Значне місце в клінічній картині РА у цих пацієнтів займають виражені соматовегетативні порушення. Найбільш часто виникають скарги на запаморочення, головний біль, блідість або почервоніння шкіри, лабільність артеріального тиску, тахікардію, відчуття оніміння або похолодання кінцівок, приливи жару або холоду, підвищену пітливість, ускладнення під час дихання, відчуття кома у горлі, нудоту, важкість у епігастральній зоні. Також має місце виражена астенічна симптоматика, яка проявляється у вигляді неуважності й незібраності, розбитості та дратівливої слабкості, а також швидкій виснажливості, гіперстенічних реакціях на зовнішні подразники.

Змішаний підваріант (тривожно-депресивний) відповідає діагностичним критеріям рубрики F 43.22 “Змішана тривожна і депресивна реакція”. Він характеризується поєднанням клінічних ознак двох перших варіантів. Тривожні і депресивні порушення при розладах адаптації не сягають того ступеня, який дав би змогу діагностувати інший депресивний або тривожний психічний розлад психогенної природи. Особливістю клінічного прояву тривожного компонента при цьому варіанті РА є поєднання симптомів психічної і соматичної тривоги у вигляді: тривожних думок, побоювань, спрямованих у майбутнє, хвилювання або нерішучості щодо прийняття рішень тощо. Поряд з цим може відмічатися більша питома вага соматовегетативних порушень, ніж при тривожному варіанті РА. До найбільш характерних симптомів можна віднести вазомоторну лабільність у вигляді почервоніння або блідості обличчя, похолодання або підвищеної пітливості кінцівок, відчуття перебоїв у серці або нестатку повітря, дискомфорту в епігастральній зоні, запаморочення, відчуття „втрати ґрунту під ногами”. Порушення сну характеризуються тривалим періодом засинання, коли хворі не можуть позбавитися неприємних і тривожних думок, частими пробудженнями серед ночі. При цьому варіанті розладу мають місце і деякі прояви порушення поведінки, які можна було б визначити як агресивно-гіперстенічні. Однак у повсякденному житті така “гіперстенічність” виявляється малопродуктивною і більше спрямована на сварки та загальний неспокій, ніж пошук реальних можливостей їх уникнення та розв’язання складних життєвих ситуацій.

Варіанту розладу адаптації з порушеннями поведінки (за МКХ-10 рубрика F 43.24 “Розлад адаптації з перевагою порушення поведінки”) відповідає наявність в клінічній картині симптомів дезадаптивної або дисоціальної поведінки, порушень повсякденного функціонування, соціальної дезадаптації тощо, при цьому вказані прояви чітко пов’язані за часом з фактом психотравмуючої події. Подібний варіант розладу характеризується надмірною збудливістю та дратівливістю, нервозністю та короткочасними ситуаційно обумовленими реакціями образи, гніву, навіть агресивності, які супроводжуються непродуктивною метушливістю і конфліктною поведінкою. Також характерними симптомами є нетерпимість до всього, що відбувається навколо, тенденція до обвинувачення оточуючих у своїх негараздах. В клінічній картині можуть бути присутні соматовегетативні симптоми, але їх вираженість і важкість ніколи не сягають значного рівня. Треба зазначити, що порушення поведінки не є постійними, глибоко вкоріненими стереотипами. Тобто, вони були не притаманні хворим до факту психотравмуючого впливу, проявляються парціально, не торкаючись усіх сфер життя одразу.

На підставі закономірностей динаміки клінічної симптоматики розладів адаптації можна виділити наступні типи їх перебігу.

Перший тип характеризується прогресуючим обтяженням і ускладненням клінічної симптоматики з подальшою трансформацією в інші нозологічні форми (згідно з МКХ-10 - депресивні епізоди, тривожні й тривожно-депресивні розлади, розлади особистості). Тобто клінічна картина змінюється як за своїм змістом, так і за інтенсивністю проявів її симптомів. При цьому типі перебігу РА спостерігається зростання інтенсивності і частоти проявів, в першу чергу, афективних порушень.

Ускладнення структури клінічної картини виражається у вигляді змін настрою від субдепресивного рівня до депресивного помірного ступеня тяжкості, з елементами депресивної оцінки себе, оточуючого і перспективи. Це супроводжується зростанням емоційної нестійкості, фіксацією на психотравмуючих спогадах, формуванням дезадаптації в сферах професійних, міжособистісних і соціальних стосунків. Найчастішим негативним наслідком прогресуючого типу перебігу РА з переважанням в клінічній картині афективних порушень є трансформація в депресивні епізоди різного ступеня тяжкості (F 32). Динаміка тривожних проявів, таких, як загальна стурбованість і нервозність, невмотивована напруженість, відчуття психічного і фізичного дискомфорту, нав'язливі уявлення, побоювання і хвилювання, які направлені не тільки в минуле, але й у майбутнє, відчуття безпредметної тривоги або страху за себе і своїх рідних, у вигляді зростання їх частоти і інтенсивності протягом більше 6 місяців дозволяє говорити про трансформацію розладів адаптації в тривожні або тривожно-депресивні розлади (F 41.1 – F 41.3).

Прогресуючий тип перебігу РА з домінуванням в клінічній картині поведінкових розладів характеризується зростанням інтенсивності реакцій ворожості, агресивності й жорстокості, ознак соціальної відгородженості, формуванням дезадаптивної і диссоціальної поведінки, яка ускладнює професійне, міжособистісне і соціальне функціонування. Можливим несприятливим результатом даних порушень є їх трансформація або в хронічні зміни особистості (F 62.0), або, за наявністю попередньої психологічної уразливості у вигляді відповідної акцентуації характеру, в специфічні (F 60) або змішані розлади особистості (F 61).

Домінуючою характеристикою рецидивуючого типу перебігу РА є хвилеподібні коливання основної клінічної симптоматики. Ремісії, які характеризуються повною відсутністю ознак розладу, є різними за своєю тривалістю, як і тривалість рецидивів.

Клінічна симптоматика у вигляді афективних і поведінкових порушень, що складають зміст рецидиву, майже ніколи за своєю інтенсивністю не перевищує первинні прояви розладу. Проте, деякі мінімальні ознаки дезадаптивної поведінки можуть зберігатися навіть під час так званої ремісії. Крім того, виникнення частих рецидивів є фактором ризику переходу рецидивуючого типу перебігу РА в прогресуючий, з подальшою трансформацією розладів адаптації в інші нозологічні форми (здебільшого це стосується "Пролонгованої депресивної реакції" (F 43.21)). Однак найчастішим варіантом виходу РА з рецидивуючим типом перебігу є одужання.

Особливістю регредієнтного типу перебігу РА є виразна редукція основної клінічної симптоматики. При цьому типі перебігу РА спостерігається помітне зменшення інтенсивності і частоти проявів, в першу чергу, афективних порушень: зниженого настрою, депресивної самооцінки, оцінки оточуючого середовища і власних перспектив. Майже зникають відчуття смутку, пригніченості і печалі, що, у свою чергу, супроводжується підвищенням емоційної витривалості й впевненості в собі, а також мотивації до трудової діяльності. Спостерігається редукція відчуття загальної стурбованості і нервозності, немотивованої напруженості, відчуття психічного і фізичного дискомфорту. Зменшуються нав'язливі уявлення, побоювання і хвилювання, що направлені, в першу чергу, в майбутнє, зникає відчуття тривоги. При регредієнтному типі перебігу РА спостерігається зменшення поведінкових порушень, що супроводжується поліпшенням якості міжособистісного, професійного і соціального функціонування до повного одужання хворого і його повернення до попереднього соціального статусу.

1.3 ПТСР і РА у дітей

У дітей, що перенесли психотравмуючий вплив, можуть виникати різноманітні варіанти розладів адаптації. В більшості випадків вони мають окремі, мозаїчно представлені психопатологічні прояви: прагнення до ізоляції і обмеження контактів; підвищена стомлюваність і знижена активність; знижений настрій; напади безпричинної дратівливості; зниження яскравості емоційних реакцій; нав'язливі спогади; втрата життєвих інтересів; уникаюча поведінка; безконтрольна агресія. Крім того, помітною у таких дітей може бути питома вага тих симптомів розладів адаптації, що відображають порушення у соматовегетативній сфері: зниження апетиту, прискорене серцебиття; симптоми м’язової напруги; неприємні відчуття в епігастрії.

Серед наявної симптоматики найчастіше мають місце декілька провідних клініко-психопатологічних симптомокомплексів з різними клінічними варіантами: з домінуванням астенії (соматичний й астенічний клінічні варіанти), з домінуванням тривожно-фобічної симптоматики (тривожний і іпохондричний клінічні варіанти), з домінуванням поведінкових порушень (дисфоричний і змішаний клінічні варіанти). Для таких дітей характерні загальна дезорганізація, напади роздратування, експресивна плаксивість, уникнення контактів, сепараційна тривога, недовіра, повторне відтворення травматичних подій, наприклад, в одноманітних іграх або малюнках, лякаючи сни без чіткого змісту або нічні кошмари, почуття безперспективності та імпульсивність.

Вираженість клінічних проявів адаптаційних розладів залежить від віку дитини, рівня залученості в стресорну подію, та, найголовніше, – від характеру реагування на катастрофу найближчих родичів (батьків).

В більшості випадків ці розлади мають три типи перебігу.

1. У більшості таких дітей (50-55 %) виникає регредієнтний тип перебігу РА.

2. Стабільний тип перебігу, коли психопатологічні прояви не мають тенденції ні до зменшення, ні до збільшення, у них спостерігається трохи рідше (38-40 %).

3. Прогредієнтний тип перебігу спостерігається у них ще рідше.

Але саме він, з часом, при відсутності адекватних лікувально-реабілітаційних заходів, може привести до формування у дитини більш важкого психопатологічного стану – ПТСР.