I. Группа больных со странгуляционнои кишечной непроходимостью.

1. Критерии диагностики:

- внезапное начало заболевания на фоне полного благополучия;

- интенсивные схваткообразные боли в животе («илеусный крик»);

- неоднократная рвота;

- задержка стула и газов;

- возможен период «мнимого» благополучия;

- нарастающие признаки эндогеннои интоксикации (цианоз кожных покровов, холодныи липкии пот, тахикардия, олигурия, пониженная температура тела малоподвижность, заостренные черты лица, иногда эифория).

Сила рекомендаций «D»

2. При объективном обследовании подтвердить диагноз могут следующие признаки:

- асимметрия живота;

- видимые волны перистальтики;

- вздутие живота;

- наличие рубцов на переднеи, брюшнои, стенке.

Сила рекомендаций «D»

3. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, коагулограмма, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, общий белок, электролиты. 

Сила рекомендаций «D»

4. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ

Сила рекомендаций «D»

5. После выполнения ЭКГ проводится консультации врача-терапевта.

Сила рекомендаций «D»

Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в ОСМП в течение 1 часа.

Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного.

Больные направляются в операционную сразу из ОСМП.

Сила рекомендаций «D»

Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются: 

- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации; 

- опорожнение мочевого пузыря; 

- превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-Ш, цефалоспоринов III поколения и метронидозол 100 мл за 30-40 минут до начала операции;

- проведением инфузионной терапии на операционном столе с целью гидратации и коррекции реперфузионного синдрома (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы.

Сила рекомендаций «D»

II. Группа больных с обтурационной опухолевой кишечной непроходимостью.

Критерии диагностики:

• жалобы на задержку стула и газов;

• вздутие живота;

• тошноту и рвоту;

• отсутствие аппетита в течение длительного срока;

• снижение массы тела в течение последних нескольких месяцев;

• наличие крови, слизи в кале;

• наличие образования в брюшной полости.

Сила рекомендаций «D»

2. При объективном обследовании подтвердить диагноз могут следующие признаки:

- различной степени выраженности вздутие, асимметричность живота;

- при аускультации выслушивается шум плеска;

- пальпация опухоли толстой кишки, особенно у людей с пониженной массой тела.

- обязательно выполнение ректального исследования, которое позволяет сразу поставить диагноз опухоли прямой кишки и определить выраженность стеноза.

Сила рекомендаций «D»

3. Лабораторные исследования: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза), оценка газового состава крови.

Сила рекомендаций «D»

4. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей, УЗИ брюшной полости и ЭКГ. Все пациенты осматриваются терапевтом.

Рентгеноконтрастное исследование с дачей бариевой взвеси не показано.

Определяющим звеном дооперационной диагностики и, соответственно, выбора тактики лечения, является определение степени компенсации ОКН путём выполнения экстренной фиброколоноскопии (ФКС). Альтернативными методами могут быть виртуальная КТ-колонография и ирригоскопия.

Оптимальным способом подготовки больного к экстренной ФКС является мониторная очистка кишечника (МОК) с помощью аппарата мониторной очистки кишечника (АМОК), позволяющая под контролем внутрикишечного давления максимально эффективно очистить кишку с профилактикой супрастенотических диастатических разрывов.

На этапе подготовки больных к ФКС как путём МОК, так и путём очистительных и сифонных клизм, в большинстве случаев становится ясен исход консервативных мероприятий и перспективы разрешения ОКН.

Экстренная ФКС решает следующие диагностические и лечебные задачи:

Постановка диагноза с возможностью выполнения биопсии и определения степени опухолевого стеноза.

Стентирование опухоли.

Эндоскопическая реканализация опухоли с бужированием и эндоскопической декомпрессией толстой кишки.

Противопоказаниями к экстренной ФКС являются перитонит, нестабильная гемодинамика больного, признаки органных дисфункций, тяжелая сопутствующая патология.

Сила рекомендаций «D»

Под декомпенсированными нарушениями кишечной проходимости подразумевается:

1. Задержка стула и газов более 3 суток;

2. Выраженные рентгенологические признаки кишечной непроходимости (множественные толстокишечные уровни жидкости);

3. Наличие признаков толсто-тонкокишечной непроходимости (рвота застойным содержимым, тонкокишечные уровни жидкости);

4. Выраженный пневматоз толстой кишки при УЗИ- исследовании с перерастянутой правой половиной ободочной кишки;

5. Наличие органных дисфункций в комплексе с клинической картиной ОКН;

6. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий.

Сила рекомендаций «D»

Наличие хотя бы двух признаков (одного из первых пяти и шестого признака) позволяет с большой вероятностью поставить диагноз декомпенсированной ОКН.

Пациентам данной группы (декомпенсированная ОКН) показана предоперационная подготовка в течение 4 часов, так как у большинства из них имеются выраженные водно-электролитные расстройства, после чего они оперируются (не позднее 6 часов после поступления).

После выполнения стандартного объёма обследования в ОСМП, проведения подготовки к ФКС (очистительными клизмами или аппаратом АМОК) и непосредственно после ФКС в большинстве случаев определяется группа больных с субкомпенсированными нарушениями кишечной проходимости.

Под субкомпенсированными нарушениями кишечной проходимости подразумевается:

– отсутствие признаков органных дисфункций;

– пневматоз кишечника или единичные уровни жидкости при рентгенографическом исследовании;

– задержка стула и газов менее 3 суток;

– эффективность консервативной терапии (купирование клинической картины ОКН, наличие стула и газов после очистительных клизм, лечебного и ортоградного лаважа).

Данным пациентам назначается умеренный ортоградный лаваж солевыми слабительными. В течение трёх суток выполняются основные мероприятия, необходимые для максимального точного дооперационного стадирования опухоли и предоперационной подготовки больного.

Данная группа больных оперируются в дневное время в плановой операционной опытной бригадой.

Особое внимание следует уделять обследованию пациентов с опухолями прямой кишки. В обязательном порядке всем таким больным выполняется МРТ-исследование и ожидаются результаты гистологического заключения.

В случае рецидива ОКН, без наличия результатов вышеперечисленных исследований выполняется симптоматическая операция – выведение двуствольной колостомы (открытым или лапароскопическим методом).

Сила рекомендаций «D»