Основы методологии научного познания и клинических исследований

Практикующий врач в своей практике постоянно сталкивается со следующими вопросами: Болен пациент или здоров? Насколько точен применяемый метод диагностики, имеется ли вероятность ошибочного диагноза? Что привело к развитию заболевания? Какой прогноз у данного пациента? Какой метод лечения применить при данном клиническом случае и велика ли вероятность успеха? В связи с этим врач традиционно руководствовался следующими принципами (таблица 1).

Таблица 1 – Традиционная парадигма медицинской практики и комментарий

Традиционная парадигма медицинской практики	Комментарий с актуализацией
Собственные знания и опыт	Опыт и знания врача играют большую роль в принятии решений. Вместе с тем они у каждого врача индивидуальны. При этом мнение, полученное на основе знаний и опыта, как показывает история медицины, может быть и ошибочным.
Мнение авторитетных специалистов.	Известно, что авторитетные специалисты также могут расходиться во мнениях. Как правило, авторитет в той или иной области медицины представляет свою школу и входит в дискуссию с другими.
Сведения в руководствах и учебниках.	В условиях прогресса медицинской науки и практики такие сведения могут устаревать к моменту их выхода в свет. Вопросы согласования, утверждения на разных уровнях, рецензирования, финансирования могут существенно влиять на сроки продвижения учебных пособий. Имеющая практика во многих странах СНГ не предусматривает денежного вознаграждения авторов за издаваемые пособия, а мотивацией к их выпуску являются получение ученого звания, план выпуска изданий научным/образовательным учреждением. Наряду с профессиональной компетенцией, все это также может отложить отпечаток на качество учебных пособий.
Традиционные подходы к диагностике и лечению.	Вместе с тем традиционные подходы к диагностике и лечению одного и того же заболевания могут отличаться большим разнообразием и существенно различаться в зависимости от принятой клинической практики.
Знания патофизиологических и патогенетических принципов развития заболеваний.	Эти данные играют существенную роль в понимании патологического процесса, обосновании терапии врачом. Однако, на практике патогенетически обоснованные методы лечения не всегда могут оказаться эффективными.
Знания, полученные из специализированных периодических медицинских журналов.	Качество таких статей может быть низким. Имеет место продвижение лекарственных средств заинтересованными группами.

Понимание механизмов развития болезни необходимо, но недостаточно для принятия решений в медицине. Клинический опыт, навыки, здравый смысл и интересы больного остаются неотъемлемыми компонентами врачебной практики. Каждое решение в медицинской практике должно основываться на научных фактах, строго доказанных в ходе клинических исследований.

Известно, что прогноз для конкретного больного базируется на предшествующем опыте наблюдения аналогичных больных. От методов наблюдения и способов их анализа, зависит насколько правильными и оптимальными для больного, окажутся сделанные заключения. Деятельность врача – это решение проблем конкретного больного. Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе сведений, полученных из анатомии, физиологии, биохимии и других фундаментальных наук. Однако, клинические подходы и прогнозы, основанные на знаниях биологических механизмов развития болезни, следует рассматривать только как гипотезы, которые должны быть доказаны. В клинической практике часто встречаются противоречия касательно теоретических представлений.

Например, гипотеза: противоаритмические средства I класса должны снижать смертность больных инфарктом миокарда; реальный факт: противоаритмические средства I класса ухудшают прогноз у больных инфарктом миокарда (исследование CAST) .

Принимая во внимание опыт клинициста и значение механизмов развития заболевания необходимо принимать во внимание следующее:

• в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности;

• эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценить на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;

• поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных, в своем поведении, больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты которых могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключением;

• клинические наблюдения (как и другие наблюдения) подвержены случайности;

• чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

Указанные моменты и есть положения клинической эпидемиологии. Рост числа клинических исследований и стремление к повышению их качества привели к формированию новой дисциплины - клинической эпидемиологии, которая обосновала методологические подходы доказательной медицины. Клиническая эпидемиология – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Среди задач клинической эпидемиологии выделяют следующие: определение нормы, значимость диагностических тестов, естественное течение заболеваний и прогноз; эффективность лечения и побочные эффекты, профилактика в клинической практике.

Методология научного познания включает в себя эмпирический и теоретический пути. Эмпирический путь – это когда знание получают путем проведения эксперимента или наблюдения, а теоретический – знание получают путем логических построений (гипотез). При этом теория должна подтверждаться практикой. Гипотеза – это вероятное знание и может быть опровергнута или подтверждена, тогда как научный факт – это достоверное знание. Необходимо получение достаточных доказательств для подтверждения достоверности научного факта. В результате проверки гипотез появляются научные факты. При этом научные исследования могут проводиться в формате выдвижения гипотез, их проверки и смешанном, когда в одном исследовании проверяются гипотезы и выдвигаются новые.

Весомость научного факта определяют следующие критерии:

1. Достоверность полученных данных (Internal validity, methodological quality). Достоверность зависит от соответствия плана исследования поставленной цели, от степени учета и минимизации систематических и случайных ошибок в исследовании. В таблице 2,3 приведены характеристика и источники систематической и случайной ошибки.

2. Обобщаемость результатов (External validity, generalisability). Обобщаемость результатов зависит от критериев включения-исключения, повышается при проведении многоцентровых исследований.

Таблица 2 - Систематическая и случайная ошибки

Систематическая ошибка	Случайная ошибка
Однонаправленное отклонение результатов измерения	Одинаковая вероятность завышенной или заниженной оценки
Величина не зависит от объема выборки	Величина зависит от объема выборки
Может быть минимизирована на этапе планирования или учтена на этапе анализа результатов исследования	Может быть оценена и учтена на этапе анализа результатов

Таблица 3 - Источники систематических ошибок и методы их нивелирования

Систематическая ошибка на этапе отбора	Основная группа	Контрольная группа	Рандомизация, стратификация, подбор пар
Систематическая ошибка на этапе вмешательства или воздействия	Вмешательство	Отсутствие вмешательства	Плацебо-контроль
Систематическая ошибка вследствие «отсева»	Наблюдение	Наблюдение	Анализ чувствительности
Систематическая ошибка при оценке результатов	Оценка результатов	Оценка результатов	«Ослепление» участников исследования