Тема 31. Тренировка после инсульта и инфаркта

Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия.

С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца.

Виды инсульта

Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние. Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85 % и 15—20 %).

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания.

Этиопатогенез

Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние — наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45—60 лет. В анамнезе у таких больных — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30—60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела Этиопатогенез

Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50 % до 85 % случаев) или в результате черепно-мозговой травмы. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). Помимо этого, в числе причин САК кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт. Локализация субарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего она возникает при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней поверхности головного мозга. Обнаруживается скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд

Лечебная физкультура при инсульте

При гемиплегии и гемипарезе в дальнейшем отмечаются повышен­ный тонус мышц и развитие контрактур. Дистальные мышцы конеч­ностей поражаются чаще, чем проксимальные. Тонус мышц повыша­ется в срок от нескольких дней до 2 нед после возникновения инсульта, тогда же начинают появляться и контрактуры. Чаще всего при гемип­легии и гемипарезе, особенно без соответствующих профилактических мероприятий в течение острого периода болезни и в начальном восста­новительном периоде, возникает контрактура Вернике—Манна. При этом состоянии спастический паралич или парез резче всего проявля­ется в дистальных сегментах руки, повышенный тонус преобладает в мышцах, приводящих плечо, пронирующих и сгибающих предплечье, кисть и пальцы. В связи с этим затруднены или полностью нарушены отведение, поворот кнаружи, супинация и разгибание предплечья и пальцев кисти, отведение кисти и I пальца, движение плеча вверх, вперед и назад. Таким образом, в руке пораженной стороны выражена сгибательная контрактура. В то же время в ноге повышен тонус разгибателей бедра и голени, а также сгибателей стопы. Вследствие этих нарушений нога при ходьбе не сгибается в коленном и не разгибается в голеностопном суставах; она разогнута в тазобедренном суставе, зат­руднены отведение и пронация стопы, ее пальцы согнуты, затруднены отведение и поворот бедра кнаружи. Нога при ходьбе, чтобы не цеп­ляться носком за пол, делает круговое движение.

Спастически напряженные мышцы имеют значительное повы­шение сухожильных, надкостничных и суставных рефлексов, а кож­ные рефлексы становятся пониженными. В связи с этим резкие раз­дражения мышц сильным, толчкообразным движением (например, пассивные упражнения), надавливанием на сухожилия или капсулы суставов могут вызвать рефлекторный ответ в виде более или менее сильного сокращения раздражаемых мышц, что может послужить препятствием к выполнению заданного движения.

Лечение физическими упражнениями и массажем осложняется еще и тем, что у больных с центральными параличами появляются синкинезии, т.е. содружественные непроизвольные движения, воз­никающие одновременно с произвольными или пассивными дви­жениями в конечностях как больной, так и здоровой стороны.

Средства ЛФК при геморрагическом инсульте назначают при полной стабилизации состояния больного. Клинически это опреде­ляется отсутствием нарастания симптоматики, улучшением сосуди­стой и висцеральной деятельности. Однако даже при стабилизации процесса первые 3 сут. в занятия лечебной  гимнастикой включают лишь дыхательные упражнения и пассивные движения в суставах пораженных конеч­ностей; рекомендован и массаж (приемы поверхностного поглажи­вания). Если инсульт сочетается с гипертонической болезнью, то все занятия лечебной  гимнастики и процедуры массажа зависят от значений АД. При АД выше 180/105 мм рт. ст. занятия лечебной  гимнастикой и массаж противопоказаны.

Для восстановления движений у больного, перенесшего инсульт, уже в остром периоде проводят ряд мероприятий, направленных на профилактику осложнений, особенно таких, как повышение мышеч­ного тонуса и развитие контрактур. С самого начала заболевания реко­мендуется коррекция (лечение) положением. Во избежание развития мышечных контрактур выпрямленную пораженную руку отводят в сто­рону и укладывают в положение супинации и экстензии с выпрямлен­ными и разведенными пальцами, которые могут удерживаться в таком положении мешочками с песком, лонгетками или специальными ши­нами, позволяющими удерживать кисть в разгибательном положении и предупреждающими супинаторно-пронаторную установку в локте­вом и плечевом суставах. Процедуру повторяют несколько раз в день по 15 20 мин. Под коленный сустав пораженной ноги подкладывают ватно-марлевыи валик, стопе придают положение тыльного сгибания при помощи резиновой тяги или подошвенного противоупора Суще­ствует специальное устройство для предупреждения контрактур пара­лизованной ноги, позволяющее фиксировать пораженную ногу в исходном положении лежа или сидя и предупреждающее разгибательную контрактуру сто­пы, ротационную и разгибательную установку в коленном суставе Та­кое положение противодействует образованию позы Вернике-Манна и предупреждает развитие дистрофических явлений в суставах.

Пассивные движения и массаж необходимо назначать как можно раньше, с того дня, когда больной пришел в сознание. В этот ранний восстановительный период (первый период) коррекцию положением следует продолжать, а массажные приемы выполнять поверхностно (лег­кие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение то­нуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания, применяют растирания и несильные   разминания. Массаж комбинирует­ся с медленными, осторожно про­водимыми пассивными движения­ми.  Если у больного еще не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности- контрактуры, то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей. Когда возникают повышение мы­шечного тонуса, тугоподвижность и синкинезии, движения целесообраз­но начинать с крупных суставов конечностеий.

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных упражнений, способствующих нормализации кровообращения; как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной гимнастики и массажа; для обучения больных правильному рациональному ды­ханию, произвольной регуляции дыхания в процессе мышечной де­ятельности и снижению мышечного напряжения.

Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры используются в качестве специальных упражнений, способствующих снижению мышечного напряжения, и в качестве средства, расширяю­щего диапазон моторных навыков, умений и качеств. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на центральную нервную систему. Работа моторного аппарата всецело подчинена центральной нервной системе: возбуждение моторных центров вызывает сокраще­ние мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обус­ловливает расслабление мышц. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развившегося тормозного процесса.

Основные задачи ЛФК: предупреждение контрактур путем сни­жения мышечного тонуса и борьба с синкинезиями.

Специальные упражнения при нарушении движений (ранний вос­становительный период)

1. Упражнения для верхних конечностей. Восстановление движений в руке при гемипарезах происходит медленнее, чем в нижних конеч­ностях, и не всегда все функции руки восстанавливаются полностью.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцы, а вместе с этим снижается ее укрепляющая сустав роль; при переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. Методика укрепле­ния плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пальцы таким образом, чтобы I палец пораженной руки находился сверху I пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом боль­ного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фик­сируя таким образом сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли, прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это исходная позиция, с установкой которой методист левой рукой производит медленно и плавно 5—20 движений небольшой амплитуды. После выполнения этих движений руку больного фиксируют косынкой (в исходном положении сидя или стоя). Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем периоде восстановления, когда нередко возникают контрак­туры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике—Манна). В этих случаях руку постепенно отводят от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные упражнения, фиксируя фповку плеча в суставной впадине.

Упражнение в отведении плеча вперед, вверх и в сторону: исходное положение на здоровом боку. Одной рукой методист удерживает локоть с предплечьем в положении пронации, ладонью другой руки придерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит I палец в сторону. Приближая головку плеча к суставной впадине, как в предыдущем упражнении, поднимает руку больного вверх, отводит ее в сторону и назад.

Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением в сторону: исходное положение лежа на спине. Методист одной рукой держит дбкоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что I палец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные — на ладонную поверхность; I палец пораженной руки нажатием кисти методиста отводится в сторону.  Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одно­временным распрямлением пальцев и кисти одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.

Облегченное поднимание и опускание руки с помощью здоровой руки, шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произ­вольных движений.

Упражнения проводят сначала 1 раз в день (под контролем методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет уп­ражнение самостоятельно).

Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть по-Ррсенной руки методист удерживает одной рукой в положении раз­гибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней ко­нечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) Положение или удерживает ее в положении разгибания. Эти меры Необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. В ряде Упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фик­сировать пораженную кисть здоровой.

2. Упражнения для нижних конечностей. Наиболее типичные уп­ражнения для восстановления движений нижней конечности:

-вращение в тазобедренном суставе;

-приведение и отведение бедра;

-пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в исходном положении лежа на боку;

-пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;

-пассивные движения в голеностопном суставе;

-поднимание и опускание ноги с помощью здоровой руки, шнура и блока (последнее целесообразно начинать, как только в ноге по­ явятся заметные произвольные движения).

Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо на­чинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Первое время специальные упражнения для паретичной руки и ноги реко­мендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности ак­тивные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными дви­жениями и упражнениями на расслабление мышц.

Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечно­сти, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятство­вать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сгла­живания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур лечебной гимнастики, а в другое время с помощью обслу­живающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазо­бедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами.

Для восстановления двигательных навыков с помощью физичес­ких упражнений необходимы создание и упрочение нового динами­ческого стереотипа движений, т.е. выработка стоогой послеловательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный дви­гательный акт. Овладение такими дви­жениями основано на систематическом затормаживании замещающих движе­ний и в соответствии с клиническими показаниями побуждении больных к ак­тивному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпа­ны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замеща­ющие движения сначала в простых, а затем и в сложных условиях.

Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии. Цель лечения заключается в разработке пассивных дви­жений в отдельных сегментах конечнос­тей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-ан­тагонистов.

«Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи:

а) мак­симального сопротивления движению;

б) реверсии антагонистов;

в) предварительного растяжения пораженных мышц;

г) комплекс­ных двигательных актов;

д) рефлексов.

  

Максимальное сопротивление движению используется в сле­дующих приемах:

-сопротивление, оказываемое руками методиста. Сопротивле­ние непостоянно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся мышц. Всегда дается максимальное сопротивление силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движение в суставе. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме;

-чередование мышечной работы. Преодолевая «максималь­ное» сопротивление, упражняемый отдел конечности (например, предплечье, голень) движется до определенной точки. Методист, уве­личивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению. Боль­ного просят удерживать этот сегмент конечности в заданном поло­жении и, увеличивая сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц в изометрическом режиме работы. Сопротивле­ние затем увеличивают постепенно, чтобы не превысить удержива­ющих возможностей мышц (экспозиция 1—3 с). Уменьшая сопро­тивление, просят больного продолжать движение. Изометрическая работа переходит в изотоническую. С началом активного движения методист доводит сопротивление до максимального;

-  повторение сокращений мышц. Произвольное сокраще­ние мышц продолжается до наступления усталости.

 

Реверсия антагонистов — изменение направления движения на обратное. Основой этого вида упражнений является последова­тельная индукция.

Ритмическая стабилизация начинается с изотонического движе­ния сегмента конечности при «максимальном» сопротивлении. В определенной фазе движения больного просят удерживать конеч­ность и увеличивают сопротивление силовым возможностям рабо­тающих мышц. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводится в изометрическую. Затем без паузы для отдыха оказы­вают сопротивление в противоположном направлении и больного вновь просят удерживать конечность, но уже с использованием мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение про­водится несколько раз. Ритмическую стабилизацию можно приме­нять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

    Предварительное растяжение пораженных мышц включает в себя:

-предварительное пассивное растяжение мышц. Учитывая ана­томические способности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при котором осуществляется растяжение паретичных мышц в результате сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы бедра ниж­нюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и сги­бают в коленном суставе. Этим приемом растягивается и подготав­ливается к сокращению прямая мышца бедра. Затем упражняют эту мышцу в процессе разгибания в коленном суставе. Подобным обра­зом добиваются предварительного растяжения других мышц;

-быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая сопротивление антагонистам, методист просит больного фик­сировать конечность в заданном положении, максимально активизи­руя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы;

- быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за ак­тивным движением. Преодолевая максимальное сопротивление, боль­ной выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление, что приводит к быстрому движению. Не доводя дви­жение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное путем включения пораженных мышечных групп.

 

 Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а боль­шие мышечные комплексы, участвующие в значительных и слож­ных двигательных актах.

В повседневной жизни у человека почти отсутствуют движения, связанные с функцией одной или двух мышц. Изолированные дви­жения пальцев приводят к быстрому утомлению, но эти же движе­ния в сочетании с активностью всей руки позволяют развить боль­шую силу и выносливость.

Основные двигательные схемы в методике лечебной  гимнастики включают сги­бание (или разгибание), приведение (или отведение), внутреннее (или наружное) вращение. Эти типы движений сочета­ются в двух основных диагональных плоскостях. В первой плос­кости конечность выполняет движения вверх к голове и кнутри (приведение), а в обратном направлении — вниз от головы и кна­ружи (отведение). Во второй диагональной плоскости ко­нечность движется вверх к го­лове и кнаружи (отведение) и в обратном направлении — вниз от головы и кнури

Инфа́ркт миока́рда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

17 декабря 2012 года Американская коллегия кардиологии и Американская ассоциация сердца опубликовали самые современные клинические рекомендации по ведению инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ и его ранних осложнений. Чуть раньше в октябре 2012 года свои рекомендации по данной форме заболевания обновило Европейское общество кардиологии. Последние обновления своих рекомендаций по ведению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ данные общества публиковали в мае и декабре^[ 2011 года соответственно.

Классификация

По стадиям развития:

• Продромальный период (0-18 дней)

• Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)

• Острый период (до 10 дней от начала ИМ)

• Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)

• Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

• Трансмуральный

• Интрамуральный

• Субэндокардиальный

• Субэпикардиальный

По объему поражения:

• Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

• Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

Локализация очага некроза.

• Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

• Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

• Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

• Инфаркт миокарда правого желудочка.

• Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

• Моноциклическое

• Затяжное

• Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

• Повторный ИМ (в др. кор. арт.,новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)