Классификация одн, связанная с патологией системы внешней вентиляции (легочные причины одн)

1. Центральная ОДН, связана с угнетением, возбуждением, дискоординацией работы дыхательного центра.

• Угнетение дыхательного центра. Причины: нарушение мозгового кровообращения, действие лекарств (опиоиды, снотворные, седативные), тяжелая черепно-мозговая травма, нейроинфекции, опухоли головного мозга, повреждение ствола головного мозга.

• Перевозбуждение дыхательного центра. Причины: тяжелая черепно-мозговая травма, отек мозга, повреждение гипоталамуса, нейроинфекция.

• Дискоординация дыхательного центра. Причины: диабетические комы, эндогенная интоксикация.

2. Нейромышечная ОДН, связана с нарушением передачи нервного импульса от дыхательного центра к респираторным мышцам или с патологией дыхательных мышц.

• Патология проведения импульса по нейропроводящей системе. Причины: травмы и заболевания спинного мозга и отводящих нервов (травматическое пересечение, опухоли, ишемия, инфекционные воспаления, боковой амиотрофический склероз, демиелинизация, полиомиелит, полинейропатия, повреждение n. рhrenicus, иннервирующего диафрагму).

• Патология проведения импульса в нейромышечном синапсе. Причины: миастения (аутоиммунное повреждение синаптического медиаторного проведения), интоксикационно-токсическое поражение синапса и медиаторов (ботулизм, столбняк, отравление ФОС) или его медикаментозное угнетение (миорелаксанты).

• Патология сократимости дыхательных мышц. Причины: неспецифические миопатии, кахексия, коллагенозы, миодистрофия, электролитные нарушения(особенно гипокалиемия, гипомагниемия).

Центральную и нейромышечную ОДН еще принято относить к так называемой вентиляционной дыхательной недостаточности. Этим подчеркивается нарушение самого механического процесса внешней вентиляции. Выраженная вентиляционная ОДН - прямое показание к экстренной ИВЛ еще до выяснения причин ОДН и начала специфической терапии (если исключен напряженный пневмоторакс).

3. Торакодиафрагмальная ОДН, связана с нарушением целостности каркаса грудной клетки, повреждением диафрагмы, острым нарушением распределения дыхательной смеси при сдавлении или коллабировании легкого, болевым синдромом и высоким стоянием купола диафрагмы.

• Нарушение целостности и подвижности грудного каркаса. Причины: множественные переломы ребер, грудины, травматический разрыв диафрагмы.

• Сдавление и/или коллабирование легочной ткани. Причина: открытый или напряженный пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс. При напряженном пневмотораксе до дренирования плевральной полости ИВЛ начинать нельзя, т.к. она может усугубить сдавление органов средостения вследствие принудительного поступления дыхательной смеси в плевральную полость на стороне поражения и еще большему сдавлению легких и сердца.

• Высокое стояние купола диафрагмы. Причины: ожирение, парез кишечника, асцит.

• Ограничение подвижности грудной клетки, связанное с болевым фактором. Причины: перелом ребер, операции на органах грудной или брюшной полости и т.д. резко сокращается амплитуда экскурсий грудной клетки, возникает недостаточность альвеолярной вентиляции, ателектазирование, гипоксемия, нарушение выделения СО₂.

Торакодиафрагмальная ОДН может сразу сопровождаться выраженными нарушениями самой механики внешней вентиляции. В этом случае ОДН изначально носит вентиляционный характер, сразу сопровождается гиперкарбией и гипоксемией. В другой ситуации (гидро-, гемо-, пневмоторакс, метеоризм) элиминация СО₂ поддерживается компенсаторными механизмами, сохраняется нормокарбия, что не должно вводить в заблуждение при оценке тяжести торакодиафрагмальной ОДН.

3. Обструктивная ОДН. Связана с острым нарушением проходимости дыхательных путей на том или ином уровне. Один из наиболее часто встречающихся и опасных видов ОДН.

• Западение корня языка, блокада гортани желудочным содержимым, инородное тело в области гортани, главных бронхов, гематома, опухоль и т.д.;

• Травматическая обструкция верхних дыхательных путей;

• Воспалительный отек голосовых связок, подсвязочный ларингит, скопление мокроты, воспалительного секрета при нарушении дренажной функции бронхов;

• Острый бронхоспазм и бронхорея, отек слизистой оболочки крупных бронхов при бронхиальной астме или обострении ХОЗЛ;

• Раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей.

• Тонкая эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка или ее окклюзия

Вне зависимости от причины обструктивная патология вызывает резкое увеличение сопротивления дыхательных путей. Высокое сопротивление дыхательных путей увеличивает работу дыхания, его энергетическую и кислородную цену, компенсаторные механизмы истощаются, возникает опасная гипоксемия, к которой присоединяется гиперкапния.

5. Рестриктивная ОДН. Связана с тяжелым острым нарушением растяжимости легочной ткани, ателектазированием, блокадой альвеолокапиллярной мембраны.

• Полисегментарная пневмония, фиброзные процессы, необтурационные ателектазы;

• ОРДС, синдром Мендельсона;

• Кардиогенный и некардиогенный отек легких;

• Тяжелые гестозы

В основе ухудшения растяжимости лежат: воспалительный процесс в легочной ткани, альвеолярный коллапс, интерстициальный отек. При этом преимущественно нарушается вентиляция, снижается вентиляционно-перфузионный коэффициент (V/Q< 0,8). Развивается шунтирование неоксигенированной крови справа налево ― наиболее характерный синдром, свойственный рестриктивной ОДН. Развивается гипоксемия, устойчивая к кислородотерапии. Также особенностью рестриктивной ОДН является выраженное увеличение работы дыхания по преодолению высокого эластического сопротивления «жестких» легких.

6. Перфузионная ОДН. Связана с ограничением кровотока по ветвям легочной артерии и увеличением физиологического мертвого пространства.

• Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА);

• Выраженная гиповолемия (кровопотеря, дегидратация).

Происходит резкое снижение перфузируемых зон легких по отношению к вентилируемым (вентиляционно-перфузионный коэффициент V/Q>1), увеличивается физиологическое мертвое пространство, сокращается площадь реального газообмена. Прогрессируют гипоксемия и гипоксия, тахипноэ их не компенсирует. При ТЭЛА выявляются гемодинамические нарушения и правожелудочковая недостаточность.

Торакодиафрагмальную, обструктивную, рестриктивную и перфузионную ОДН в литературе часто объединяют в паренхиматозную, или газообменную (гипоксемическую) ОДН. При паренхиматозной ОДН на первый план выходит прогрессирующая гипоксемия, нередко устойчивая к кислородотерапии. Уровень РаСО₂ может долго сохраняться в пределах нормы за счет компенсаторных механизмов внешней вентиляции.