1.2. Социально – медицинские аспекты обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование выступает формой социальной защиты граждан в условиях рыночных отношений и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ.
Социальное страхование — это особая организационно - правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств, а также для выполнения других функций социальной защиты. Это включает:
Создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
Организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
Создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
Проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.
В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:
1) 28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы – в Пенсионный фонд Российской Федерации;
2) 1,5% от фонда оплаты труда — в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
3) 5,4% от фонда оплаты труда — в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
4) 3,6% от фонда оплаты труда — в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).
Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд обязательного медицинского страхования) — это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).
Рисунок 1.2 – Страховые взносы в социальные фонды Российской Федерации.
-
2014 год
2015 год
Размер МРОТ, руб.
5554
5965
ПФР – тариф страховых взносов в ПФР за год, руб.
26
26
Финансированный размер страховых взносов в ПФР за год, руб.
17 328,48
18 610,80
Максимальный финансированный размер страховых взносов, руб.
138 627,84
148 886,40
ФФОМС – тариф страховых взносов,%
5,1
5,1
Финансированный размер страховых взносов в ФФОМС за год, руб.
3 399,05
3 650,58
Рисунок 1.3 – Страховые взносы за период 2014 – 2015 гг.
Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).
В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:
1) 28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы – в Пенсионный фонд Российской Федерации;
2) 1,5% от фонда оплаты труда — в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
3) 5,4% от фонда оплаты труда — в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
4) 3,6% от фонда оплаты труда — в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).
Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан – работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.
Деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляется на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.
В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.
Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.
Система контроля качества при обязательном медицинском страховании определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов управления, а при добровольном медицинском страховании устанавливается договором.
Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:
1 Конституция Российской Федерации;
2 Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
3 Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
4 Типовые правила обязательного медицинского страхования, нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления обязательного медицинского страхования.
В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид: обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.
Основными отличиями обязательного медицинского страхования от государственной системы здравоохранения являются:
– правовое регулирование (государственное здравоохранение регулируется административным правом» а обязательное медицинское страхование – гражданским);
– финансирование (в государственном здравоохранении финансировалось медицинское учреждение, а при обязательном медицинском страховании – медицинская помощь гражданину).
Обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим законодательством позволяет исправить недостатки бюджетного финансирования, а именно:
– ликвидировать остаточность финансирования отрасли (так как взносы на обязательное медицинское страхование включаются в стоимость продукции и услуг на стадии их производства);
– ввести адекватное финансирование услуг, включенных в программу обязательного медицинского страхования;
– изменить принципы финансирования здравоохранения и применить новые способы оплаты труда, стимулирующие у медицинских работников экономическую заинтересованность в оказании медицинской помощи высокого качества и бережное отношение к ресурсам здравоохранения;
– ликвидировать кризис в управлении здравоохранением путем поэтапного изменения функций управления здравоохранением и введения экономических методов в процессе формирования договорных отношений;
– создать отвечающую современным требованиям систему учреждений здравоохранения, обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность их деятельности.
Рисунок 1.4.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация. Средствами обязательного медицинского страхования управляют территориальным фондом обязательного медицинского страхования, который создан на основании «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г. В основе положении о фонде обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов обязательного медицинского страхования позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.
В Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании», регулирующем процессы, связанные с этим видом страхования. Однако незначительность взносов на обязательное медицинское страхование (до последнего времени из 26% ставки ЕСН эта часть составляла 3,1 %, соответственно — 1,1 и 2,0%) ограничивала его расходы по регулированию обеспечения средствами территориальных фондов, а также возможности обязательного медицинского страхования. В результате нововведений, ставших реальностью в 2009 г., на обязательное медицинское страхование выделяется 5,1% ставки ЕСН, в том числе для формирования территориальных фондов — 3%. Это естественно — основные расходы по медицинскому страхованию несут территориальные фонды. Территориальные бюджеты обязательного медицинского страхования получают поддержку от соответствующих бюджетов для медицинского страхования неработающего населения.
К важнейшим проблемам, которые пока не решены, относятся:
1. Сбалансированность программы обязательного медицинского страхования (далее — обязательное медицинское страхование) с имеющимися финансовыми ресурсами;
2. Отсутствие действенных механизмов выравнивания условий реализации базовой программы обязательного медицинского страхования как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них.
3. Централизуемая в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС) часть поступлений страховых взносов недостаточна для оказания целевой финансовой помощи;
4. Острота проблемы достаточности страховых взносов на полноценное медицинское страхование, в том числе и неработающего населения, отсутствие механизмов экономического стимулирования субъектов Российской Федерации на осуществление указанных платежей в полном объеме, а также механизмов взыскания невнесенных в бюджет средств в судебном порядке.
Сегодня не решена проблема сбалансированности программы обязательного медицинского страхования с имеющимися финансовыми ресурсами. В последние годы виды и объемы медицинской помощи, предполагаемые программой, превышают финансовые возможности бюджета и средств обязательного медицинского страхования. Не удается преодолеть негативную тенденцию опережающего роста расходов над доходами, ежегодно наблюдается дефицит базовой программы обязательного медицинского страхования.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЭ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закрепляют порядок предоставления за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на реализацию расходных обязательств субъектов Федерации на осуществление переданных им полномочий, а также иных межбюджетных трансфертов названным территориальным фондам (ст. 26). Они осуществляют оплату медицинских услуг в соответствии с соглашениями, заключаемыми с представителями территориальных медицинских организаций.
Остаются актуальными три направления развития медицинского страхования в Российской Федерации:
1. укрепление финансовой базы страхования;
2. создание единой системы стандартов, на которую должна опираться страховая медицина;
3. развитие нормативно-правовой базы.
Увеличение объема средств, поступающих в систему ОМС, по линии Федерального и территориальных фондов позволит в большинстве субъектов Российской Федерации увеличить среднедушевой норматив финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, повысить тарифы на оплату медицинской помощи. Но указанных средств недостаточно для радикального улучшения системы обязательного медицинского страхования. Действующие фонды обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации пока имеют слабую финансовую базу. Определенная финансовая поддержка этих фондов осуществляется из территориального фонда обязательного медицинского страхования. В связи с заменой ЕСН страховыми платежами отчисления в систему обязательного медицинского страхования возросли. Однако средств по-прежнему мало. В короткий срок проблема достаточно эффективной поддержки территориальных фондов обязательного медицинского страхования отчислениями из местных бюджетов для медицинского страхования неработающего населения не может быть решена. Получается, что снижение доли работающего населения, на заработную плату которого раньше начислялся ЕСН, а теперь — страховые взносы, может негативно отразиться на возможностях оказания медицинской помощи неработающей части населения. И это в условиях, когда осуществляемая с 2005 г. модернизация системы здравоохранения направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи для всего населения, в том числе еще и уже неработающего, которое в связи с возрастными проблемами здоровья чаше обращается за медицинской помощью.
Для исправления положения и повышается ставка страхового взноса. Кроме того:
- конкретизируется программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
- осуществляется переход от бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения к преимущественно страховой;
проводится реструктуризация системы оказания медицинской помощи.
С этой целью совершенствуется действующее законодательство (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N° 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЭ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
Меры, которые планируется осуществить в рамках модернизации системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, не сопровождаются радикальным увеличением размера и доли совокупных расходов на здравоохранение. Однако без достаточных финансовых средств нельзя приступать к реструктуризации и модернизации отрасли.
В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды обязательного медицинского страхования занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности.
Следует подчеркнуть, что фонды обязательного медицинского страхования - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.
Обязательное медицинское страхование позволяет обеспечить доступную медицинскую помощь по обеспечению сбалансированности объемов и видов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования с ее финансовым наполнением, составляющим 5,1 % от потребности в субвенциях Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Для лечебных учреждений система обязательного медицинского страхования позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определенного объема медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушения здоровья).
Таким образом, обязательное медицинское страхование обеспечивает обязательный минимум гарантированной медицинской помощи при наступлении страхового случая и создает гражданам социально – приемлемый уровень жизни