Zdroje mediátorů při ards

Plicní tkáň	Cirkulující buňky
Intravaskulární makrofágy	Neutrofily
Alveolární makrofágy	Monocyty
Epiteliální buòky typ II	Trombocyty
Fibroblasty	Lymfocyty ?

Klasifikace a dělení

ALI kriteria (acute lung injury)

1. časová  souvislost - rychlý vznik

2. oxygenace - poměr paO₂/FIO₂  300 (nezávisle na hodnotě PEEP)

3. RTG plic - bilaterální infiltráty

4. PCWP 18 mm Hg nebo absence levostranného srdečního selhání

ARDS kriteria (acute respiratory distress syndrome)

1. časová  souvislost - rychlý vznik

2. oxygenace - poměr paO₂/FIO₂  150 (nezávisle na hodnotě PEEP)

3. RTG plic - bilaterální infiltráty

4. PCWP 18 mm Hg nebo absence levostranného srdečního selhání

Pozn.: znalost hodnoty PCWP není považována za nezbytnou pro stanovení diagnozy !

Kategorie ARDS (konsensus konference 1994)

I. Přímé poškození plic

1. aspirace

2. difuzní plicní infekce (bakteriální, virová apod.)

3. tonutí

4. toxická  inhalace

5. kontuze plic

II. Nepřímé poškození plic

1. septický syndrom

2. polytrauma bez primárního poranìní hrudníku

3. masivní transfuze

4. kardiopulmonální bypass

Klinika, diagnostika, komplikace

• subjektivní příznaky

• objektivní: plicní a mimoplicní, klinické vyšetření + laboratorní

• RTG

• krevní plyny (OI)

• (PCWP )

Komplikace

• nejsou specifické komplikace

• syndrom orgánové dysfunkce

• ledviny 40-55%

• játra 12-95%

• GIT 7-30%

• hematologie 0-26%

• oběh 10-23%

• komplikace spojené s „léčebnými“ postupy

Terapie

1. Identifikace a kontrola inzultu

2. Terapie plicní dysfunkce

3. Terapie mimoplicní dysfunkce

• není specifická léčba (sepse - MOF - ARDS)

• léèba identifikovatelného inzultu

• léčba orgánové dysfunkce

• snaha o další nepoškození plic našimi postupy (tekutiny, VILI)

Základní složky léčby

• léčba infekce

• optimalizace orgánové perfúze

• Ventilační podpora - optimalizace ventilace a oxygenace

• metabolická podpora

• Ventilační podpora

• DV 5-7 ml

• PEEP

• Open lung koncept (open and keep open)

• Prevence VILI

• Kyslíková toxicita

• Volotrauma

• Biotrauma

• Shear forces (atelectrauma)

• PIP, DV, PEEP, FIO2

• minimalizace edému plic (tekutiny, diuretika, betamimetika )

Neventilační posupy zlepšení výměny plynů

• ECMO - cílem je oxygenace

• ECCO2R - cílem je odstranění CO2 a snížení ventilace

• IVOX

• pronační poloha

• minimalizace edému plic (tekutiny, diuretika, beta mimetika, dopamin, dobutamin)

• TLV nebo PLV

Tzv. rescue postupy

• NO (dependence !!!)

• Inhalační prostaglandin PGI2, almitrin ?

• ECMO, ECCO2 R

• IVOX

• TGI

• PLV (do velikosti FRC + konvenční UPV)

• CVVHD

• farmaka

anticytokiny

antioxidancia

antiproteázy

PGE1, PGI2

calpain I inhibitor NF kappa B

jiné a další, bez praktického významu !

Kortikoidy a ARDS

Novinky V ards (2001)

• Kortikoidy ? (prevence fibrozy, kontrola lokální produkce cytokinů) MP

• Surfaktant umělý (probíhající celosvětová multicentrická studie - OI, VFD)

• PLV (VFD)

• Metody ke zlepšení oxygenace – NO a ECMO !!! (není ale vliv na outcome !!! )

• HFO – metoda ke snížení VLILI ?

• Nové poznatky v morfologii ARDS (ARDS Study Group ESICM 2000)

• kompresivní atelektázy (ztráta vzdušnosti s úbytkem tkáně) vs. Inflamatorní atelektázy (exces tkáně, 73% pacientů)

• lobar – patchy – diffuse infiltrace (rozdíly v outcome, mechanice a efektu PEEP)

• efekt PEEP podmíněn více plicní morfologií než příčinou vedoucí ke vzniku ARDS

• větší efekt PEEP na inflamatorní atelektázy, na difuzní infiltraci podle CT

• helium ?

• ventilator – associated systemic inflammation

• vliv UPV se uplatňuje u poškozené plíce nikoliv u zdravé

• možnost rozvoje MOF při izolovaném ARDS mechanismem VASI

• možnost “prevence” VASI použitím adekvátního PEEPu a LTV strategy

• úloha HFOV – ve srovnání s konvenční ventilací nižší stupeň plicní zánětlivé reakce

• urychlení tzv. obnovy alveolární epiteliální bariéry (pneumocyty typ II), tj. efektivní reparace poškozených oblastí plic s minimálním podílem fibrotických změn, hepatocyt grpwth factor a keratinocyte growth factor jsou hlavní mitogeny P II a v experimentu významně snížily stupeň poškození