• Indikace přijetí na icu akutní exacerbace copd

• dušnost nereagující na dosavadní terapii

• porucha vědomí

• známky ventilačního selhání (paradoxní pohyby bránice)

• perzistující či zhoršující se hypoxemie a/nebo pokles pH pod 7,3

• nutnost ventilační podpory (invazivní v. neinvazivní)

Terapie

• ukončení kouření

• bronchodilatace (long acting beta mimetika formoterol, salmeterol)

• steroidy systémové + inhalační, zkusit vždy, vysazení vede ke zhoršení plicních funkcí

• ATB

• oxygenoterapie

• „plicní“ rehabilitace

• Lung volume reduction surgery – zatím převážně příznivá data, zlepšení 35% nemocných do 3 let, 8% do 5 let

• transplantace plic

0: zvýšené riziko omezení rizkových faktorů, vakcinace proti chřipce

1: mild COPD krátkodobě působící beta mimetika (as needed)

2: moderate COPD pravidelná terapie bronchodilatancii

beta mimetika

+PS lytika

+ aminophyllin

+ inhalační kortikoidy (je-li odpověď) fluticason “ may be of importance”

3: severe COPD pravidelná terapie bronchodilatancii

beta mimetika

+S lytika

+ aminophyllin

+ inhalační kortikoidy (je-li odpověď) fluticason “ may be of importance”

rehabilitace

GK u excarebace

Oxygenoterapie

Redukční operace

• Terapie akutní exacerbace COPD

• posouzení závažnosti

• ATB

• fyzioterapie

• bronchodilatancia (zvýšení dávek)

• mukolytika

• steroidy

• diuretika

• NIVS

• UPV

Poznámky k léčbě na ICU

• intubovat nebo ne ? - vzít v úvahu rozhodnutí nemocného, rodiny

• intubace a napojení neznamená „konec“ pacienta, nicménì dekompenzace COPD jednou vždy bude ta poslední

• při indikaci ventilaèní podpory zvážit vždy NIVS případně v kombinaci s dechovými stimulancii (doxapram)

• akceptovat nízkou hodnotu pO2 s ohledem na klidové „normální“ hodnoty

• cílem korekce ventilace není normální CO2 ale pH !!!

Weaning u COPD

• pokud je reálný předpoklad (kontrola příčiny, vědomí, expectorace, akceptovatelné pCO2 -pH) časné extubace, vždy spíše zkusit

• dlouhodobý proces, nevzdávat

• postupná zátěž (odpočinek v noci)

• při hodnocení spíše vycházet z klinického obrazu než z laboratorních hodnot

• časná tracheostomie v případě předpokladu obtížného/dlouhodobého odvykání

• myslet na autoPEEP jako na možnou příčiu selhání weaningu

• kardiální kompenzace je nezbytnou podmínkou úspěšného odvyknutí

Etické aspekty COPD

• indikace na ICU

• odvykání od ventilátoru

• domácí oxygenoteraopie

• domácí neinvazivní ventilační podpora

ATS Statement „Standards for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease“

http://www.thoracic.org/adobe/statements/copd1-45.pdf

Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2001

http://www.goldcopd.com/

COPD 2003

Genetika

• polymorfismus GST (glutathion S transfreáza) spojen s rychlejším úbytkem plicních funkcí

Terapie

• PDEI 4 – není xantin ! , cAMP významný v prevenci rozvoje zhoršení COPD (protizánětlivý, bronchodilatace, snížení hypertrofie hladké svaloviny) Cilomilast

• Muskarinoví antagonisté – ipratropium, je spojeno s vyšším výskytem SV tachykardie

• Teofylin – low dose má výrazný antiinflamatorní efekt (redukce o 22% zánětlivé buňky ve sputu, počet neutrofilů, jejich chemotaxe)

• Kortikoidy

• nebulizovaný budesonid stejně efektivní jako p.o.prednisolon při akutní exacerbaci COPD

• přerušení inhalační léčby kortikoidy vede k vyššímu riziku vzniku akutní ecaerbace a zhoršení kvality života

• inhalační fluticason zlepčuje symptomy a snižuje výskyt akutních exacerbací

• kombinace fluticason a salmeterol zlepšuje symptomatologii více než když jsou podávána izolovaně

• riziko fraktur obratlů při GK p.o. terapii je v závislosti na kumulativní dávce prednisolonu

• inhalační GK zvyšují výskyt fraktur krčku ve vyšším věku

• Inhibitory proteáz

• Retinoidy zastavují rozvoj emfyzému v experimentu, humánní studie 20 nemocných – dobrá tolerance, bez ovlivnění plicních funkcí a nálezu na CT

• Inhibitory neutrofil elastázy inhibují vznik emfyzému v experimentu

• Jiná terapie

• LVRS (redukční plicní operace) zlepšují funkci PK u nemocných s emfyzémem

• Náhrada alfa 1 antitrypsinu PROLASTIN (i.v.) vede k obnovení jeho koncentrací ve sputu a snižuje LBT4

COPD 2004

• Tiotropin SPIRIVA (selektivní antagonista M receptorů)

• Monoklonální protilátky proti IL-8 – zlepšení dušnosti

• Testosteron zlepšuje podíl fat free mass a sexualní funkce u COPD, nezlepšuje plicní funkce

• Iron lung ve srovnání s IPPV u exacerbací COPD – stejně efektivní z hlediska na oxygenaci jako IPPV, trend k nižšímu výskytu komplikací

• Redukční operace větší vliv na QOL než rehabilitace

• Dlouhodobá terapie ambroxolem a výskyt exacerbací COPD – u závažných COPD je spojena s nižším výskytem ve srovnání s placebem

• Vliv akupunktury a akupresury ke standardní terapii - pacienti se stabilním COPD měli lepší ukazatele QOL