IV. Diagnosticko- léčebný postup

a) Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech

• palpačním bimanuálním vyšetřením

• UZ vyšetřením

b) Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě.

Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

c) Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je anesteziologicko - resuscitační péče s cílem obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace

• zajistit 2 periferní žilní vstupy ( kanaly 14G)

• odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4-6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [INR, aPTT, TT, fibrinogen, AT III, D- dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [ U, kreat, , AST, ALT, Na, Cl, K, Ca ( ionz)], ABR.

• Doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů, a 1 000 ml koloidů do doby něž budou k dispozici krevní deriváty.

d) Odstranění příčiny krvácení

dd) Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

1. krok- digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní

- uterotonika

Při neúspěchu

2. krok- digitální odstranění koagul

- Bakriho balonkový katétr + taponáda poševní

- uterotonika

- odstranit po 12-24 hodinách ( tamponádový test)

- (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná)

Při neúspěchu

3. Krok – chirurgická intervence

alternativně

- postupná devaskularizace dělohy ( postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)

- B – Lynchova sutura dělohy

- podvaz arterii iliacae internae

- ( selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná)

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rFVIIa (NovoSeven)

ddd) Chirugická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.)

Postup je obdobný jako v 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterií ilicae internae.

V. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se dic

- opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [INR, aPTT, TT, fibrinogen , AT III, Ddimery], ABR

- dle možností pracoviště bed side testy: Lee-White, ACT, TEG, TT PK

- svědčí – li výsledky bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze před získáním laboratorních výsledků podat:

1. Heparin bolus 2 500 – 5000j i.v. a dále pokračovat 5 000 j – 10 000j /24 hod ( dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi.

2. AT III 1000j i.v.

3. FBG 2 g i.v. při negativním TT PK ( jen pokud se krev vůbec nesráží)

4. ČZP 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře

- následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme

1. Při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5g/l 2-4 g fibrinogenu i.v [ pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát]

2. Při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát

3. AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT v mezích normy

4. Erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 20, a Hb pod 70g/l.

5. Při prodloužení aPTT a PT na l,5 násobku normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené

plazmy ( 20 ml/kg), minimálně 4 TU.

6. Korekce acidosy – udržet pH nad 7,2

7. Úprava iontové dysbalance s ohledem na calcémii

8. Úprava hypotermie

9. Při pokračujícím ŽOK ( dle definice) podat rFVIIa ( NovoSeven) v dávce 100-140μg/kg i.v.. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat.

Pozn. Je –li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze–li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa ( NovoSeven) podat i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).