Показания к лечению. Кого следует лечить?

В новых рекомендациях EASL расширены показания к лечению хронического гепатита С. В настоящее время проведение противовирусной терапии показано не только пациентам с компенсированным хроническим заболеванием печени, индуцированным HCV, не получавшим ранее специфического лечения, но и больным, принимавшим ранее противовирусные препараты, желающим лечиться и не имеющим противопоказаний к приему препаратов (А1). Перечисляя группы пациентов, которым показано этиотропное лечение, эксперты EASL указывают, что больные с выраженным фиброзом (F3–F4 по шкале METAVIR) терапия должна быть назначена безотлагательно (А1), лицам с признаками умеренного фиброза (F2 по шкале METAVIR) терапия показана (А2), тогда как у пациентов без признаков фиброза печени или с незначительной выраженностью ступенчатых некрозов (F0–F1 по шкале METAVIR) показания, а также сроки начала терапии могут быть индивидуализированы (А1). В новых рекомендациях подчеркивается, что даже больных с декомпенсированным циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение, правда, в этом случае желательно использовать режимы терапии без назначения IFNα, в идеальном случае – и без рибавирина (А1).

Рекомендованные лекарственные средства

В отличие от клинических рекомендаций (2013), предусматривавших применение Peg IFNα, рибавирина в комбинации с телапревиром и боцепревиром, в руководстве EASL (2014) главная роль отводится новым ПППД (софосбувиру, симепревиру и даклатасвиру), которые назначаются с/без Peg IFNα и рибавирина.

Несмотря на использование новых препаратов, обладающих выраженным противовирусным действием, дозы и схемы введения Peg IFNα (Peg IFNα2а – 180 мкг/нед., Peg IFNα2b – 1,5 мкг/кг/нед.), а также рибавирина (1000 или 1200 мг/сут. у больных с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) остались неизменными.

Описывая особенности применения софосбувира, эксперты EASL рекомендуют назначать этот препарат ежедневно в дозе 400 мг (1 таблетка) 1 раз в день, при этом в рекомендациях отмечается хороший профиль переносимости препарата и перечисляются возможные побочные действия (при одновременном приеме с рибавирином: головная боль и усталость; при комбинации с IFNα и рибавирином: усталость, головная боль, тошнота, бессонница, анемия). Софосбувир не следует назначать сочетанно с такими индукторами Р-гликопротеина, как рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой обыкновенный, т. к. эти препараты снижают концентрацию софосбувира в плазме крови. Другие значимые лекарственные взаимодействия софосбувира с иными препаратами, в т. ч. антиретровирусными средствами (эмтрицитабином, тенофовиром, рилпивирином, эфавирензем, дарунавиром, ритонавиром, ралтегравиром) в настоящее время не зафиксированы.

Согласно рекомендациям EASL, симепревир следует назначать ежедневно в дозе 150 мг (1 капсула) 1 раз в день. Как правило, пациенты хорошо переносят терапию симепревиром.

Побочные реакции (сыпь, фотосенсибилизация, зуд и тошнота) чаще возникают у больных, принимающих симепревир сочетанно с IFNα и рибавирином. Среди препаратов, противопоказанных к назначению при приеме симепревира, эксперты EASL назвали антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин), антибиотики (эритромицин, кларитромицин, телитромицин, рифампицин, рифабутин, рифапентин), системные противогрибковые средства (итраконазол, кетоконазол, посаконазол, флуконазол, вориконазол), а также дексаметазон, цизаприд, лекарственные травы (расторопшу, зверобой), антиретровирусные препараты (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин).

По мнению экспертов EASL, даклатасвир необходимо назначать ежедневно в дозе 60 мг (1 таблетка) 1 раз в день. В целом больные достаточно хорошо переносят прием даклатасвира; в некоторых случаях терапия этим ПППД может сопровождаться усталостью, головной болью и тошнотой.