Діагностика

Діагностику післяпологових інфекційних захворювань проводять з урахуванням скарг хворого, анамнестичних даних, оцінки клінічних проявів, результатів лабораторних, а також апаратних і інструментальних методів дослідження.

Проводять ретельний огляд молочних залоз, зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки в дзеркалах, а також вагінальне дослідження.

Клінічний аналіз крові у таких хворих переважно виявляє зниження кількості еритроцитів і змісту гемоглобіну, збільшення числа лейкоцитів, СОЕ, зниження гематокрита. У лейкоцитарній формулі відбувається зрушення вліво із збільшенням числа паличко-ядерних нейтрофілів. Іноді відзначають значну тромбоцитопенію (при септичному шоці). Вираженість змін клінічної картини крові, зазвичай, відповідає тяжкості захворювання. Проте, в умовах застосування ефективних антибактеріальних препаратів, нерідко має місце невідповідність між даними лабораторного аналізу крові і дійсною тяжкістю інфекційного захворювання.

Клінічний аналіз сечі дозволяє виявити або виключити наявність пієлонефриту, що важливе для диференціальної діагностики.

Існує пряма залежність між тяжкістю захворювання і об'ємом необхідних лабораторних досліджень. При важких формах, окрім аналізу крові і сечі необхідний ряд біохімічних досліджень крові (протеїнограма, іонограма, кислотно-основний стан і ін.).

Для характеристики імунологічного статусу породіллі визначають показники гуморального і клітинного імунітету.

У зв'язку з можливістю розвитку синдрому ДВС при післяпологових інфекційних захворюваннях важлива також оцінка стану гемостаза (фібриноген, активований тромбопластиновий час, тромбіновий час, тромбоцити, гематокрит, тромбоеластограма, проба на фібриноліз). Вказані додаткові лабораторні методи дослідження служать не стільки цілям діагностики, скільки для думки про тяжкість і про прогноз захворювання.

У зв'язку з бактерійним характером захворювання істотне значення має бактеріологічне дослідження, яке дозволяє в більшості випадків поставити, так званий, етіологічний діагноз. Первинне збирання матеріала (кров, лохії, ранове відокремлюване, ексудат, молоко, сеча) бажано проводити до початку антибіотикотерапії, що дозволяє здійснити ідентифікацію виділених мікроорганізмів, визначити їх чутливість до антибіотиків. Орієнтовне уявлення про мікроорганізмів, що містяться в досліджуваному субстраті, можна отримати за допомогою бактеріоскопії із забарвленням по Граму.

Неоціниму допомогу в діагностиці інфекційних ускладнень надають апаратні і інструментальні методи дослідження (ультразвукове, звичайна і кольорова термографія, гістероскопія, лапароскопія і ін.).

Основні компоненти лікування

Лікування повинне бути етіотропним, комплексним, систематичним і активним. Його слід починати якомога раніше, при виявленні початкових проявів післяпологової інфекції, що значною мірою сприяє попередженню розвитку важких генералізованих форм.

Хворий показаний постільний режим. Їжа повинна бути легко засвоєною, різноманітною, достатньою по калорійності, але не надмірною. Зважаючи на підвищену потребу організму породіллі в рідині, хворі повинні отримувати (з урахуванням інфузійної терапії) по 2-2,5 л вільної рідини в добу за відсутності протипоказань (захворювання серцево-судинної системи і ін.).

Антиінфекційне лікування є основним компонентом в комплексному лікуванні гнійно-запальних післяпологових захворювань.

Антибіотики. Збільшена стійкість мікроорганізмів до багатьом антибіотикам, зміна збудника гнійно-септичних процесів, що нерідко спостерігається, вимагає обґрунтованого підходу до антибактеріальної терапії. При призначенні антибіотиків необхідне дотримання ряду загальних положень: обов'язкове виділення і ідентифікація збудника, своєчасний початок і проведення терапії до стійкого закріплення терапевтичного ефекту, використання достатніх доз і оптимальних методів введення препаратів, знання і попередження побічних реакцій і ускладнень, а також ступінь проникнення антибіотика в жіноче молоко.

Лікування треба починати відразу ж, до встановлення етіологічного діагнозу, але після збирання бактеріологічного матеріалу. Враховуючи, що основними збудниками післяпологових інфекційних ускладнень є умовно-патогенні мікроорганізми аеробів і анаеробних, а також та обставина, що їх виявляють переважно в асоціаціях, лікування необхідно починати з антибіотиків широкого спектру дії. При необхідності, за наслідками бактеріологічного дослідження може бути здійснена корекція лікування, що проводиться.

Для антибактеріальної терапії одночасно призначають комбінацію не менше двох антибіотиків в максимальних дозах. Інтенсивність антибіотикотерапії визначає клінічна форма і тяжкість захворювання. При важкому перебігу інфекційного процесу слід використовувати комбінацію з трьох антибактеріальних препаратів: пеніциліни + аміноглікозіди + метронідазол або аміноглікозіди + цефалоспоріни + метронідазол, пеніциліни + інгібітори ?-лактамаз. При середній тяжкості інфекційного процесу найчастіше використовують поєднання: оксіцилін + цепорин, ампіцилін + гентаміцин, пеніциліни + метронідазол, аміноглікозиди + метронідазол.

Комбінована антибіотикотерапія підвищує ефективність лікування, попереджає або уповільнює формування стійких збудників до дії використовуваних препаратів. Разом з тим, одночасне призначення два і більш за препарати збільшує ризик розвитку побічної дії антибіотиків. Слід знати особливості побічних явищ антибіотиків, а також, що особливо важливе, ступінь проникнення антибактеріального препарату в молоко матери.

При виділенні антибіотиків з жіночим молоком вони потрапляють в організм дитини і можуть надавати на нього несприятливу дію, яка у свою чергу виявляється у вигляді токсичних і алергічних реакцій. Несприятливій дії антибіотиків, що потрапили в організм новонародженого з молоком матери, сприяє незрілість його печінки і нирок. У новонароджених відмічено сповільнене всмоктування препаратів з шлунково-кишкового тракту, нижчий метаболізм в порівнянні з дорослим організмом, головним чином за рахунок зниження метаболічної активності печінки; повільніше виділення препаратів нирками.

Низьке скріплення антибіотиків білками крові новонародженого приводить до повнішої дифузії їх з крові в тканині, де створюється високий рівень концентрації препаратів. Вказані особливості циркуляції антибіотиків у новонароджених приводить до тривалішого їх перебування в організмі, обумовлюють їх кумуляцію і підвищують можливість шкідливої дії на організм дитини.

Практично всі антибактеріальні препарати, що вводяться лактуючої жінці, проникають до молока. Проте ступінь їх переходу у різних препаратів - різна. Антибіотики потрапляють в молоко переважно шляхом дифузії. На ступінь дифузії впливає молекулярна маса препарату, ступінь іонізації, скріплення білками крові, розчинність в ліпідах. Для оцінки ступеня дифузії лікарських речовин в молоко запропонований індекс М/П (М - молоко, П - плазма), що є відношенням концентрацій препарату в грудному молоці і плазмі крові. Величина індексу менше 1 свідчить про низький ступінь переходу речовини в молоко, більше 1 - про високу.

У зв'язку з несприятливою дією на новонародженого протипоказане застосування у годуючої породіллі стрептоміцину, тетрацикліну, ріфампіцину, левоміцетину. Проте новонароджений не повинен служити перешкодою до раціональної етіотропної терапії. При важкій і середній тяжкості перебігу інфекційних захворювань дитини необхідно відлучати від грудей на період лікування.

Слід враховувати, що саме "щадна антибактеріальна терапія" є одній з основних причин рецидивуючого перебігу ендометрита, подальшого розвитку перитоніту і сепсису.

Для профілактики кандидозу і дисбактеріозу в схему лікування включають антимікотичні препарати ністатин або леворин.

Метронідазол (тріхопол, метроджил, ефлоран) проявляє високу активність проти неспороутворюючих анаеробів. Використовують як один з компонентів в комбінаціях з антибіотиками (див. вище).

Сульфаніламіди володіють бактеріостатичною дією, але самостійного значення при лікуванні інфекційних захворювань післяпологового періоду не мають, призначають з антибіотиками з аналогічною дією на інфекційний агент. Краще використовувати сульфаніламіди тривалої дії.

Нітрофурани застосовують як препарати, що володіють антимікробною активністю.

Противірусні препарати: інтерферон, лейкінферон, віферон, лізоцим і ін.

Протизапальна терапія. До протизапальних препаратів відносять стероїдні (глюкокортикоїди і їх аналоги) і нестероїдні протизапальні засоби. Для перших характерна універсальна протизапальна і імунодепресивна дія, що швидко виявляється. Майже всі нестероїдні протизапальні препарати гальмують утворення простагландинів, синергічно діючих з іншими медіаторами запалення, що зменшує вплив брадикініна, гістаміна, серотоніна.

Санація первинного вогнища. Завдання - усунути запальний детрит і доставити у вогнище лікувальний препарат. При виявленні вмісту в порожнині матки (приблизно у 70% породіль) переважно провести вакуум-аспірацію, яку відносять до безпечнішого втручання, ніж вискоблювання кюреткою. Ефективнішим методом дії на первинне вогнище при ендометриті вважають метод аспіраційно-промивного дренування порожнини матки охолодженим розчином (+4°С) антисептиків і антибіотиків з додаванням глюкокортикоїдних гормонів. Добрі клінічні результати отримані при місцевому використанні препаратів діуретиків (сечовина, манітол).

При нагноєнні швів на промежині або інфікуванні післяопераційної рани після кесарева перетини обробку вогнища проводять по принципах гнійної хірургії.

У разі неефективності комплексної терапії протягом 3-4 днів навіть на тлі задовільного самопочуття хворого, але клініко-лабораторних ознак запальної реакції, що зберігаються, первинне вогнище необхідно видалити (гістеректомія).

Імунозамінна і імуностимулююча терапія. При зниженні імунного захисту організму застосування навіть найактивніших антибіотиків може виявитися безрезультатним. Тому застосовують засоби, що підвищують специфічну імунологічну реактивність і неспецифічний захист організму породіль, - антистафілококовий гамма-глобулин, антистафілококову плазму, адсорбований стафілококовий анатоксин, гамма-глобулин, людський імуноглобулін в концентрованій формі (інтраглобін, пентаглобін, цитотек).

Інфузійна і детоксикаційна терапія. З метою усунення гіповолемії, здійснення детоксикації і корекції супутніх порушень колоїдно-осмотичного стану проводять багатокомпонентну інфузійну терапію. Підтримка режиму гемоделюції сприяє нормалізації мікроциркуляції, реологіях і коагулологічних характеристик крові. Найчастіше використовують плазмозамінники (реополіглюкін, полиглюкін), синтетичні колоїдні речовини (гемодез), білкові препарати (альбумін, амінопептид, гідролізин, желатиноль), сольові розчини.

Десенсибілізуюча терапія - супрастин, димедрол, дипразін, тавегіл.

Профілактика гемокоагуляційних порушень - реополіглюкін, трентал, гепарин.

Терапія антигіпоксії. Для збільшення кисневої ємкості крові, ліквідації гіпоксії у вогнищі запалення застосовують нормо- і гіпербаричну оксигенацію, переливання функціональне повноцінного гемоглобіну зі свіжецитратною кров'ю.

Екстракорпоральна детоксикація (гравітаційна хірургія) - УФ опромінювання крові, плазмоферез, ультрафільтрація.

Симптоматична терапія - утеротоніки, анальгетики, седативні препарати і ін.

Фізичні методи лікування у поєднанні з комплексною терапією застосовують диференційовано при різних клінічних формах. Характер процедури погоджують з лікарем-фізіотерапевтом.