Внутриротовые отличительные признаки истинного (рахитического) и ложного (травматического) открытых прикусов.

Признак	истинный (рахитический) открытый прикус	ложный (травматический) открытый прикус
форма языка	не изменен	видны отпечатки зубов, возможна макроглоссия
форма неба	резкая выраженность свода	"готическое небо" (при нарушенном дыхании) или овальное углубление в передней трети (при сосании большого пальца)
положение верхних передних зубов	повороты центральных резцов вокруг продольной оси	вестибулярный наклон (из – за давления языка или пальцев)
положение нижних передних зубов	оральный наклон и скученное расположение (зубы практически располагаются на прямой линии)	вестибулярный наклон (из – за давления языка или пальцев)
форма верхнего зубного ряда	форма "лиры"	U - образный
форма нижнего зубного ряда	трапециевидный	удлиненный в переднем участке
форма вертикальной щели	симметричная, как правило, в переднем участке	может быть асимметричной, повторяет форму предметов (при вредной привычке прикусывания), локализуется и в боковых отделах

При осмотре зубных рядов и их соотношений часто обнаруживаются другие осложнения, такие как: боковая компрессия, аномалийное расположение зубов, деформация формы коронок зубов. Зубные дуги сужены, особенно верхняя.

Язык обычно увеличен, на нем имеются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлияния на кончике. В области верхних, а иногда и нижних передних зубов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, кровоточат, нередко наблюдаются отложения зубного камня. Во многих случаях развивается генерализованная кариозная болезнь.

С возрастом у антагонирующих групп жевательных зубов значительно стираются жевательные поверхности. Как правило, при открытом прикусе имеет место компенсаторная макроглоссия. Открытый прикус может образоваться за счет деформации одной или обеих челюстей.

Функциональные нарушения. Открытый прикус приводит к значительным функциональным нарушениям (затрудненное откусывание пищи, жевание, неправильное глотание, нарушение речи, изменение дыхания).

При переднем открытом прикусе нарушено откусывание пищи, поскольку фронтальная группа зубов выключена из контакта. Это приводит к перегрузке оставшихся зубов и к понижению жевательной эффективности. У детей с малым количеством пар антагонирующих зубов в разминании пищи принимает участие язык, в результате чего мышцы его становятся чрезмерно развитыми и сильными, а язык увеличен в объеме (гипертрофия языка).

При открытом прикусе имеет место неправильное глотание (В.П. Окушко). При нормальном способе глотания губы спокойно сложены, зубы сжаты, и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами; при неправильном – зубы разомкнуты, и кончик языка отталкивается при глотании от губ и щек. Это и может привести к разобщению передних зубов.

Наблюдается нечеткое произношение язычно-зубных и губных шипящих звуков «п», «б», «в», «м», «ф», «с», «ш», «ч», «р».

Язык во время разговора, как правило, проскальзывает в имеющуюся щель (неясная речь, шепелявость). Недостаток в артикуляции звуков дети стремятся при разговоре компенсировать сужением ротовой щели или приближением кончика языка к нижнему зубному ряду, этим объясняется своеобразная мимика при разговоре.

Дыхание при открытом прикусе преимущественно ротовое, что обусловливается постоянным зиянием ротовой щели. Мускулатура ротовой и приротовой области обычно малоподвижна это объясняется условно-рефлекторной реакцией на зияние ротовой щели, стремлением скрыть дефект натяжением губ. Постоянное натяжение губ облегчает дыхание и ведет к меньшему высушиванию слизистой оболочки полости рта. При ротовом дыхании имеет место нарушения общего характера. При этом не происходит достаточного смешивания остаточного воздуха с приливным, что имеет очень большое значение для нормальной вентиляции легких. Кроме того, прохождение воздуха через нос стимулирует дыхательную мускулатуру. При ротовом дыхании выделяется значительно меньше углекислоты, чем при носовом.

При ротовой гипервентиляции повышается содержание углекислого газа в крови и снижается содержание кислорода. Даже при непостоянном ротовом дыхании кровь теряет половину окислительной способности. Биохимические сдвиги в плазме касаются и повышения содержания глюкозы, кальция. Клинический анализ крови показывает в таких случаях снижение содержания гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево, непостоянную РОЭ. Ротовое дыхание ведет к ухудшению оттока венозной крови и нарушению деятельности центральной нервной системы. Дыхание поверхностное. Застойные явления в легких.

На телерентгенограммах определяют зубоальвеолярную или гнатическую формы открытого прикуса.

Для формы рахитической вертикальной дизокклюзии характерно:

укорочение корней зубов;

укорочение альвеолярных отростков в переднем участке зубных дуг;

зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней челюсти;

деформация тела нижней челюсти и ее ветвей.

В предупреждении возникновения открытого прикуса большое значение имеют мероприятия, оказывающие влияние на здоровье матери во время беременности, укрепляющие общее состояние организма ребёнка, предупреждающие детские заболевания, особенно рахит.

Важную роль играет также нормализация речи, носового дыхания, функции языка (перемещение его уздечки) и глотания (правильное искусственное вскармливание). Для того, чтобы нормализовать функцию языка во время глотания, детям рекомендуется глотать жидкость или слюну при сомкнутых зубных рядах. Кончик языка в это время должен прижиматься к поперечным складкам твёрдого неба.

Необходимо как можно раньше выявлять и устранять вредные привычки, правильно укладывать ребёнка во время сна (голова должна быть немного приподнята), укреплять круговую мышцу рта путём миогимнастических упражнений.

Применение комплекса профилактических мероприятий нередко способствует предупреждению или устранению открытого прикуса в детском возрасте (в молочном и раннем сменном прикусе). В тех случаях, когда профилактика не оказывает нужного воздействия на жевательно-речевой аппарат (при выраженном открытом прикусе), проводится ортодонтическое лечение, которое направлено на увели­чение высоты альвеолярных частей в переднем участке или ее уменьшение в боковых. В молочном и раннем сменном прикусе ортодонтическое лечение чаще всего сочетается с упомянутыми выше профилактическими мероп­риятиями. Для лечения применяют расширяющие пластинки с винта­ми, пружинами, вестибулярными дугами для верхней челюсти (при ее сужении), иногда в сочетании с упором для языка в переднем участке, вышлифовыванием отверстия в области rugae palatinae или накусочны-ми окклюзионными площадками на боковые зубы. Действие этих аппаратов рассчитано на перестройку динамического стереотипа жевательных мышц и костной ткани альвеолярных частей в боковых участках, а также на нормализацию функции языка, особенно во время глотания. Такие аппараты целесообразно сочетать с внеротовой повязкой, подбородочной пращой и вертикальной резиновой тягой.

Возможно также применение активаторов. Они должны быть так сконструированы, чтобы боковые зубы обеих челюстей упирались в накусочную площадку. Передние, наоборот, освобождаются от прилегания к ним аппарата. С оральной стороны имеется упор для языка. Активаторы сочетают с винтами, пружинами, вестибулярными дугами. Возможно применение регулятора функции Френкеля 4 типа (конструктивно имеются металлические проволочные накусочные площадки для денто-альвеолярного вколачивания боковых зубов).

После прорезывания первых постоянных моляров А.Я. Катц рекомендовал покрывать их коронками, разобщающими зубные ряды. Через 10-20 дней коронки снимают, сошлифовывают молочные зубы до контакта первых постоянных моляров, а затем вновь фиксируют эти коронки на первые моляры. Такие процедуры проводят несколь­ко раз. После прорезывания вторых моляров и передних зубов этот метод эффекта не дает.

В период позднего сменного и в постоянном прикусе при значительном расхождении передних зубов применяют межчелюстное вытяжение. В зависимости от того, какая челюсть должна подвергаться лечению, применяют один или два аппарата Энгля, аппарат Кожокару. В тех случаях, когда вертикальному перемещению подлежат верхние передние зубы, применяют две дуги Энгля, на которых имеется соответствующее количество крючков, и межче­люстное вытяжение осуществляется при помощи резиновой тяги. Межчелюстное вытяжение можно провести еще и следующим образом. Верхние и нижние передние зубы покрываются каппами из пластмассы, штампованными из металла коронками или спаянными кольцами (режущие края у них освобождаются), на которых имеются крючки для резиновой тяги соответственно количеству перемещаемых зубов.

Если нужно переместить вертикально только верхние зубы, применяют один аппарат Энгля. На зубах, подлежащих перемещению, укрепляются коронки или кольца с крючками, загнутыми вверх. Дугу изгибают на уровне режущего края зубов, после чего ее с усилием надевают на крючки. Дуга в силу своей упругости стремится вернуться в исходное положение и тянет за собой зубы. Для этой же цели можно на нижней челюсти фиксировать большее количество спаянных коронок, чем на верхней челюсти. Таким образом, зона опоры окажется гораздо более мощной, чем точка приложения силы, и верхние зубы под действием резиновой тяги будут двигаться по направлению к нижним.

В позднем сменном прикусе и раннем постоянном эффективным оказывается применение несъемных дуговых аппаратов, устанавливаемых на верхний и нижний зубные ряды. Перестройка альвеолярной части происходит как за счет межчелюстной резиновой тяги, используемой вместе с данным аппаратом, так и за счет применения ортодонтических проволочных дуг с обратным изгибом.

Лечение открытого прикуса межчелюстным вытяжением даже при благоприятном исходе не всегда устраняет эстетического недостатка (при улыбке обнажаются не только верхние зубы, но и в значительной степени, альвеолярный отросток). Незначительно изменяется также высота нижней части лица. Если верхняя губа укорочена и из-под нее выступают передние зубы, то межчелюстное вытя­жение не показано, так как после проведенного лечения верхний зубной ряд не будет прикрываться губой и больной станет произво­дить впечатление постоянно улыбающегося. В таких случаях вопрос нужно решать путем уменьшения высоты альвеолярных частей в боковых участках. Для этой цели применяют пластинки с накусочмыми площадками на боковые зубы. Уменьшение высоты боковых участков челюстей и исчезновение щели спереди происходит вследствие перестройки костной ткани альвеолярных частей. При данном методе лечения достигается уменьшение высоты нижней части лица и улучшается внешний вид больного.

Боковой открытый прикус устраняют, в основном, межчелюстным вытяжением или протезированием.

При выраженном открытом прикусе у взрослых положительные результаты ортодонтического лечения достигают после предварительной компактостеотомии в переднем или боковых участках челюстей. Последующее ортодонтическое лечение заключается в вытяжении переднего участка или перестройке боковых с использованием описанных выше аппаратов.

Следует отметить, что исход ортодонтического лечения открытого прикуса зависит от возраста больного и выраженности аномалии. Практика показывает, что истинный открытый прикус в любом возрасте сложнее устранить, чем травматический. Обе формы открытого прикуса целесообразно лечить, начиная с раннего детского возраста. Когда при помощи ортодонтических или протетических мероприятий нельзя достигнуть удовлетворительных функциональных результатов, передний открытый прикус устраняют хирургическим путем. Отсюда следует сделать важный вывод о необходимости и обязательности лечения открытого прикуса у детей.

Вопросы для повторения пройдённого материала.

1. Указать особенности обследования пациентов с отктытым прикусом: внутриротовой осмотр, анализ контрольно – диагностических моделей, анализ ОПТГ и ТРГ.

2. Описать комплекс миогимнастических упражнений для профилактики и раннего лечения открытого прикуса.

3. Описать согласно классификации Ф.Я. Хорошилкиной и указать конструктивные элементы аппаратов, используемых для устранения открытого прикуса.

4. Охарактеризовать хирургические методы, применяемые для оптимизации ортодонтического лечения прогенического прикуса.

Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний.

1. Дайте определение открытого прикуса.

2. Укажите классификации, в которых отражается систематизация открытого прикуса (Д.А. Калвелис, А.М. Шварц).

3. Укажите классификации открытого прикуса по степени тяжести (В.А. Богацкий, З.Ф. Василевская) и опишите признаки смыкания зубов при различных степенях тяжести.

4. Поясните значение терминов «гнатическая» и «зубо-альвеолярная» формы открытого прикуса. Приведите примеры.

5. Укажите основные этиологические факторы развития открытого прикуса.

6. Дайте определение рахита.

7. Укажите признаки раннего рахита.

8. Укажите патогенез формирования истинного открытого прикуса.

9. Опишите челюстно-лицевые признаки перенесённого в раннем возрасте рахита.

10. Опишите принципы анте- и постнатальной специфической и неспецифической профилактики рахита.

11. Опишите внеротовые признаки открытого прикуса в зависимости от его форм.

12. Опишите внутриротовые признаки открытого прикуса в зависимости от его форм.

13. Определите значение клинических диагностических проб Л.В. Ильиной - Маркосян для диагностики открытого прикуса.

14. Опишите методы исследования контрольно-диагностических моделей при обследовании пациентов с открытым прикусом.

15. Укажите изменения, выявляемые при исследовании фотографий лица пациентов с открытым прикусом в боковой и прямой проекции.

16. Укажите угловые и линейные параметры, изменение которых выявляются при различных формах открытого прикуса при анализе боковых телерентгенограмм методом Шварца.

17. Укажите профилактические мероприятия для предотвращения формирования открытого прикуса.

18. Опишите конструкции и охарактеризуйте согласно принципам классификации Хорошилкиной Ф.Я. аппаратов, применяемых для профилактики и устранения открытого прикуса в различные возрастные периоды.

Тестовые задания для определения исходного уровня знаний (α=2).

1. Дайте определение рахита

   A. хроническое соматическое заболевание детей раннего возраста, проявляющееся нарушением Са/Р обмена, связанное с гиповитаминозом D	D. острое соматическое заболевание детей раннего возраста, проявляющееся нарушением Са/Р обмена, связанное с гиповитаминозом D
   B. хроническое соматическое заболевание детей старшего возраста, проявляющееся нарушением Са/Р обмена, связанное с гиповитаминозом D	E. острое соматическое заболевание детей старшего возраста, проявляющееся нарушением Са/Р обмена, связанное с гиповитаминозом D
   C. хроническое соматическое заболевание детей раннего возраста, проявляющееся нарушением Са/Р обмена, связанное с гипервитаминозом D

2. Беременной, страдающей ревматизмом (группа риска) при осмотре в феврале гинеколог назначил Видеин для антенатальной профилактики рахита у плода. Назовите суточную дозу препаратов витамина D₃ для антенатальной профилактики рахита у беременных?

   A. 500 – 1000 МЕ	D. 2500 – 3000 МЕ
   B. 1000 – 2000 МЕ	E. 3000 – 4000 МЕ
   C. 2000 – 2500 МЕ

3. В неонатологическое отделение поступил новорожденный, рожденный на 38 неделе беременности, весом 3 100. Общее состояние хорошее. Находится на естественном вскармливании. Для профилактики рахита назначен препарат Аквадетрим. Укажите возраст, с которого следует начать постнатальную профилактику рахита данному ребенку.

   A. с рождения	D. с 5 недели
   B. с 1 недели	E. с 10 недели
   C. с 3 недели

4. На прием к педиатру обратились родители с ребенком 8 месяцев. При осмотре кожи и ее придатков врач установил диагноз рахит. Каково состояние кожных покровов при ранних проявлениях рахита?

   A. кожные покровы с проявлениями гиперемии	D. явления акроцианоза
   B. кожные покровы гладкие	E. кожные покровы тотально влажные
   C. мацерация складок, красный дермографизм

5. К педиатру обратились родители с ребенком 1,5 года. Диагностирован рахит средней степени тяжести. Назовите симптом, характерный выявляемый при осмотре грудной клетки данного ребенка.

   A. симтом «киля»	D. симптом «ступеньки»
   B. рахитический кифоз	E. рахитические браслеты
   C. кранеотабес

6. Юноша 15 лет обратился к ортодонту за консультацией по поводу неправильного расположения зубов верхней и нижней челюсти. При осмотре отмечена типичная форма нижнего зубного ряда. Выберите соответствующую форму нижнего зубного ряда при поздних проявлениях рахита.

   A. треугольная	D. V - образная
   B. плоская в фронтальном участке	E. полуэллипс
   C. парабола

7. Ребенок 5 лет. Инфантильный тип глотания. Травматический открытый прикус. Укажите группу диспансерного наблюдения ребёнка.

   A. 1	С. 3
   B. 2	D. 4

8. Больной 9 лет. Диагноз: открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхнего и нижнего зубного ряда. Укажите рациональную конструкцию ортодонтического аппарата.

   A. пластиночный аппарат Шварца на верхний зубной ряд с окклюзионными накладками в боковых участках	D. пластиночный аппарат Шварца на нижний зубной ряд с окклюзионными накладками в боковых участках
   B. аппарат Гербста - Кожокару	E. экспансивный аппарат Энгля
   C. регулятор Функции Френкеля - 4 тип

9. Ребёнок 5,5 лет. Во фронтальном участке вертикальная щель 2 мм. Инфантильное глотание. Первые постоянные моляры смыкаются по первому классу Энгля. Назовите лечебно-профилактический аппарат.

   A. аппарат с петлями Рудольфа	D. вестибулярная пластинка Хинца «стандартная»
   B. вестибулярный щит Кербитца	E. миофункциональный тренажёр Т4А, синий
   C. вестибулярный щит Шонхера

10. Ребёнок 12 лет. При осмотре лица – широкая переносица, двойной подбородок. При осмотре полости рта определяется вестибулярный наклон верхних фронтальных зубов, оральный наклон и интрузия нижних фронтальных зубов. Верхний зубной ряд V – образный, нижний – трапециевидный. Первые постоянные моляры смыкаются по второму классу Энгля. Вертикальная и сагиттальная щель 3 мм. Готическое нёбо. Назовите возможную причину аномалии.

    A. ротовое дыхание	D. сосание языка
    B. сосание щёк	E. сосание нижней губы
    C. сосание пальца

11. Ребёнок 13 лет. При осмотре лица – увеличение верхней и нижней третей лица, «ступенька» при пальпации подбородочной области. При осмотре полости рта определяется вестибулярный наклон верхних фронтальных зубов, оральный наклон и интрузия нижних фронтальных зубов. Верхний зубной ряд V – образный, нижний – трапециевидный. Первые постоянные моляры смыкаются по первому классу Энгля. Вертикальная щель 6 мм. Отсутствует смыкание в области резцов и клыков. Укажите диагноз согласно классификации Д.А. Калвелиса.

    A. истинный открытый прикус	D. гнатическая форма открытого прикуса
    B. ложный открытый прикус	E. открытый прикус, средней степени тяжести
    C. зубо-альвеолярная форма открытого прикуса

12. Ребёнок 13 лет. При осмотре лица – увеличение верхней и нижней третей лица, «ступенька» при пальпации подбородочной области. При осмотре полости рта определяется вестибулярный наклон верхних фронтальных зубов, оральный наклон и интрузия нижних фронтальных зубов. Верхний зубной ряд V – образный, нижний – трапециевидный. Первые постоянные моляры смыкаются по первому классу Энгля. Вертикальная щель 6 мм. Отсутствует смыкание в области резцов и клыков. Укажите степень тяжести аномалии с учётом классификации В.А. Богацкого.

    A. открытый прикус, лёгкой степени

    B. открытый прикус, средней степени

    C. открытый прикус, тяжёлой степени

13. Ребенок 11 лет. При осмотре: увеличение нижней и верхней третей лица, «ступенька» при пальпации нижней челюсти. Первые постоянные моляры смыкаются по 1 классу Энгля. Во фронтальном участке вертикальная щель 6 мм. Установите диагноз с учетом классификации Калвелиса и Богацкого.

    A. истинный открытый прикус, лёгкой степени	D. ложный открытый прикус, средней степени
    B. ложный открытый прикус, лёгкой степени	E. ложный открытый прикус, тяжёлой степени
    C. истинный открытый прикус, средней степени

14. Юноша 18 лет при прохождении призывной мед. комиссии обратился к ортодонту. Отмечено увеличение верхней и нижней третей лица. Выражены лобные бугры. При пальпации края нижней челюсти в подбородочной области отмечается симптом «ступеньки». Вертикальная щель от 14 до 24 зуба 6 мм. Смыкание первых моляров по 1 классу Энгля. Установите диагноз, определите потерю жевательной эффективности по Агапову.

    A. истинный открытый прикус средней степени тяжести, 40%	D. истинный открытый прикус тяжелой степени, 16%
    B. истинный открытый прикус средней степени тяжести, 20%	E. ложный открытый прикус тяжелой степени, 40%
    C. истинный открытый прикус тяжелой степени, 24%

15. В ходе анализа ТРГ по методу Шварц ребенка 14 лет установлена гнатическая форма открытого прикуса. Какие параметры позволили это подтвердить.

    A. увеличение профильного угла	D. увеличение базального угла
    B. увеличение инклинационного угла	E. увеличение лицевого угла
    C. увеличение угла горизонтали

16. Ребенку 6 лет. Родители жалуются на отсутствие у него смыкания передних зубов и вредную привычку спать с открытым ртом. Месяц назад ребенку проведена операция удаления аденоидных вегетаций 2-3 степени. После осмотра и дополнительных исследований установлен диагноз ложный открытый прикус легкой степени тяжести. Назначьте рациональный лечебно – профилактический аппарат.

    A. миофункциональный тренажер	D. аппарат Гербста – Кожокару
    B. аппарат с петлями Рудольфа	E. вестибулярная пластинка Хинца «стандартная» с красным кольцом
    C. каппы на верхние и нижние передние зубы с крючками и межчелюстной тягой

17. Ребенку 10 лет. Нижняя треть лица удлинена, двойной подбородок. При вестибулярный наклон и погружение в альвеолу верхних фронтальных зубов, поворот 11 и 21 вокруг продольной оси. Сужение верхнего и нижнего зубных рядов, вертикальная и сагиттальная межрезцовая щель. Готическое нёбо. 2 класс Энгля с обеих сторон. Установите диагноз, указывая причину аномалии.

    A. ложный открытый прикус, осложненный прогнатическим, ротовое дыхание	D. ложный открытый прикус, осложненный прогеническим, ротовое дыхание
    B. ложный открытый прикус, осложненный прогнатическим, сосание пальца	E. ложный открытый прикус, осложненный прогеническим, сосание пальца
    C. истинный открытый прикус, осложненный прогнатическим, ротовое дыхание

18. К ортодонту обратился подросток 19 лет с открытым прикусом. Удлинены и нижняя и верхняя трети лица, выступают лобные бугры, при пальпации нижнего края нижней челюсти определяется симптом «ступеньки». Укажите этиологию открытого прикуса. Какой по принципу действия и способу фиксации должна быть применяемая аппаратура?

    A. истинный, механически действующая, несъёмная	D. ложный, механически действующая, съёмная
    B. истинный, функционально действующая, съёмная	E. ложный, функционально действующая, несъёмная
    C. истинный, функционально-направляющая, несъёмная

19. Ребёнок 3,5 г. Вредная привычка сосания языка. Открытый прикус. Вертикальная щель 3 мм. Назовите группу диспансерного наблюдения и рациональную конструкцию ортодонтического аппарата.

    A. третья, вестибулярный щит Кербитца	D. третья, миофункциональный тренажёр Т4I розовый
    B. третья, аппарат с петлями Рудольфа	E. четвёртая, аппарат с петлями Рудольфа
    C. вторая, вестибулярный щит Хинца «заслонка» с синим кольцом

20. Какой аппарат позволит произвести денто-альвеолярное удлинение во фронтальном участке верхней челюсти?

A. аппарат Хургиной	D. аппарат Энгля – скользящий
B. аппарат Энгля – пружинящий	E. аппарат Брюкля
C. аппарат Энгля – стационарный