1.2. Общие принципы оперативных вмешательств на кисти

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Выбор способа обезболивания при операциях на кисти за­висит от тяжести и характера повреждения, возраста пациента и его состояния, характера предполагаемой операции, наличия оборудования и медикаментов в лечебном учреждении.

Местную инфильтрационную анестезию новокаином, тримекаином или лидокаином целесообразно применять при неболь­ших по объему и времени оперативных вмешательствах. При по­вреждении пальцев для обезболивания достаточно выполнения проводниковой анестезии по Лукашевичу—Оберсту 2%-ым рас­твором новокаина 5—8 мл.

При повреждении нескольких пальцев или кисти лучше поль­зоваться проводниковой анестезией срединного, локтевого и лу­чевого нервов в области запястья и н/з предплечья (рис. 1). Для проводниковой анестезии используют 1—1,5%-ый раствор тримекаина, 1—2%-ый лидокаин, 1—2%-ый раствор новокаина с добавлением нескольких капель 0,1%-го раствора адреналина на 100 мл раствора, что позволяет увеличить длительность действия анестетика. Для блокады срединного нерва в н/з предплечья до­статочно 10 мл раствора, локтевого нерва—6—8 мл. Блокаду лу­чевого нерва производят при подкожной инфильтрации 10 мл раствора анестетика на уровне лучезапястной складки. Такую анестезию применяют при длительности операции 2—3 часа.

При обширных повреждениях кисти и длительных операци­ях (3—4 часа и более) применяют высокую проводниковую анес­тезию—подключичную блокаду плечевого сплетения или блокаду нервов в аксилярной области. Ценность этой блокады заключает­ся в выключении двигательной активности мышц предплечья, что необходимо при восстановительных операциях на сухожилиях.

ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ

Для успешного проведения операции на кисти необходимо произвести истинное обескровливание операционного поля. Это достигают за счет отжатия крови из кисти путем наложения элас­тического резинового бинта в виде спиральной повязки от кончи­ков пальцев до с/з предплечья или н/з плеча. Затем можно в с/з предплечья наложить второй эластический резиновый бинт для пережатия артерий и вен. При этом предварительно в подкожную клетчатку на уровне наложения такого жгута вводят 0,5%-ый рас­твор новокаина и подкладывают стерильную салфетку. Возможно также наложение пневматической манжетки в н/з плеча. Давление в манжетке должно быть 280—300 мм рт. ст.

Продолжительность обескровливания не должна быть бо­лее 1 часа. Если возникает необходимость оперировать более продолжительное время на обескровленном операционном поле, то рану закрывают влажной салфеткой и на 15 мин. снимают жгут, который затем снова накладывают.

Для остановки кровотечения после снятия жгута рана на несколько минут тампонируется марлевым тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором. Не допускается примене­ние горячего раствора. Дальнейший гемостаз очень удобно про­водить с использованием биполярной коагуляции. Недостаточно проведенный гемостаз способствует образованию гематом. Для дренирования ран кисти используют резиновые полоски.

Во время операции ко всем тканям необходимо относиться очень бережно и соблюдать все принципы атравматичной техни­ки. По ходу операции рана постоянно увлажняется физиологичес­ким (Рингера) раствором, что препятствует ее высыханию и после­дующему образованию грубых рубцов.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Для проведения операций на кисти, кроме общехирургичес­кого инструментария, необходим специальный инструментарий. Это шины для фиксации кисти во время операции, малогабарит­ные электродрели, бинокулярная лупа (ув. 2,5) для сшивания нер­вов, биполярный коагулятор с пинцетом, дерматом, ранорасширители, глазные анатомические и хирургические пинцеты и нож­ницы, бритвенные лезвия и лезвиедержатель, набор малых крюч­ков, надфели, короткие сверла, тонкие кистевые спицы, пугови­цы, свинцовая дробь и т. д. Для шва сухожилия и нервов необхо­дим специальный атравматичный шовный материал. Для шва су­хожилий применяют монофильные нити 3/0—5/0 и проволоку марки К40 диаметром 0,1 мм, а для шва нервов—монофильные нити 6/0— 8/0.

РАЗРЕЗЫ КОЖИ

Все разрезы на кисти по Р. Кошу (1966) делят на три группы (рис. 2): 1) оптимальные разрезы; 2) правильные, допустимые разрезы; 3) разрезы неправильного направления.

Оптимальными разрезами с ладонной и тыльной сторон являются поперечные. В случае недостаточности такого разреза доступ может быть расширен в допустимом направлении. Недо­пустимым является выполнение разрезов перпендикулярно сгибательным складкам кожи, что в последующем приводит к обра­зованию стойких дерматогенных контрактур. Продольные разре­зы на тыльной поверхности пальцев, области запястья приводят к образованию рубцов и ограничению движения.

При открытых повреждениях кисти во время проведения ПХО раны возникает необходимость в рассечении тканей для про­ведения ревизии поврежденных структур кисти и их последующе­го восстановления. С особой осторожностью следует относиться к иссечению кожи и иссекать можно только явно нежизнеспособ­ные ткани.

Примеры правильных и неправильных дополнительных раз­резов при открытых повреждениях кисти показаны на рис. 3.

ШОВ КОЖИ

При наложении швов на кожу кисти лучше пользоваться атравматичными иглами с тонкой нитью. Края кожи по ходу операционного разреза необходимо тщательно адаптировать. Рас­стояние между стежками 5—6 мм. Наилучшую адаптацию дает вертикальный адаптирующий шов Блер —Донати(рис. 4). В повсе­дневной практике широко применяется узловой шов, при наложе­нии которого на кисти вкол и выкол иглы производят на рассто­янии 1—2 мм от края разреза. Не допускается тугое затягивание швов.