Артеріовенозні мальформації (авм) головного мозку

Артеріовенозні мальформації є уродженою аномалією судинної системи головного мозку з відсутністю у ній капілярної мережі судин, що приводить до прямого надходження (шунтування) крові з артеріальних судин у систему поверхневих та глибоких вен. У результаті цього формується дві системи кровотоку: через нормальні судини головного мозку і частина крові, не потрапляючи в капілярну мережу, надходить безпосередньо в АВМ і не приймає участі в кровопостачанні головного мозку. Найбільш часто АВМ розташовуються в басейні внутрішніх сонних артерій, рідше у вертебро-базилярній судинній системі. АВМ складають 10% серед причин САК , сумарна частота АВМ складає 19 на 100.000 жителів у рік.

Класифікація артеріовенозних мальформацій головного мозку

Глибинних структур і середньої лінії мозку (31%), мозолистого тіла, підкіркових гангліїв, шлуночків мозку, таламуса, гіпокампа. АВМ субтенторіального простору (11%), стовбура мозку, мозочка.

1. мікромальформація (об’єм менш 2 см³).

2. АВМ малого об’єму (менш 5 см³).

3. АВМ середнього об’єму (від 5 до 20 см³).

4. Великі АВМ (більш 20 см³).

5. Гігантські АВМ (більш 100 см³_).

Запропоновані класифікації доцільно використовувати у практичній роботі.

У клінічному перебігу АВМ виділяють окремі періоди:

Догеморагічний період - характеризується відсутністю клінічних проявів або наявністю епілептичних припадків, що відзначаються в 67% хворих з АВМ.

Геморагічний (апоплектичний) період

Розрив стінки патологічно сформованої судини АВМ призводить до розвитку субарахноїдального, внутрішньомозкового або змішаного крововиливу. При цьому відзначається формування внутрішньомозкових гематом у 38% хворих, оболонкових гематом у 15% випадків, внутрішньошлуночкових гематом у 47% хворих. При розриві АВМ клінічна картина залежить від розташування внутрішньочерепної гематоми стосовно шлуночкової системи головного мозку.

Рентген-комп'ютерна томографія (КТ) у діагностиці АВМ є одним з інформативних методів, що дозволяють виявити АВМ у 91,7% випадків. Особливо доцільне застосування спіральної комп’ютерно-томографічної ангіографії (СКТА), що має значну перевагу перед звичайною КТ. Застосування СКТА дозволяє діагностувати АВМ у 92% випадків.

Сполучене застосування спіральної КТ-ангіографії та транскраніальної доплерографії дозволяє діагностувати АВМ у 92,9% випадків.

В даний час застосування церебральної ангіографії й особливо цифрової субтракціонної селективної церебральної ангіографії показано тому, що застосування всіх сучасних методів неінвазивної візуалізації не дозволяє виявити, особливо в гострому геморагічному періоді, мікромальформації. Застосування церебральної ангіографії показано для уточнення морфологічної характеристики АВМ із метою проведення радикального хірургічного лікування.

Методи лікування артеріовенозних мальформацій

1. Хірургічне лікування: технічно здійснюється радикальна мікрохірургічна екстирпація АВМ до 100 см .

2. Емболізація: радикальне вимикання АВМ із кровотечі є можливим у 10-40% хворих, а в інших випадках – часткова оклюзія об’єму мальформації – 15-75%.

3. Радіохірургічне лікування: можлива повна облітерація мальформації діаметром менш 3 мм у 85% хворих (протягом 2 років).

Хірургічне лікування – найбільш оптимальним методом лікування є пряме нейрохірургічне втручання шляхом виконання транскраніального доступу. Варто вважати за доцільне застосування передопераційної емболізації важкодоступних аферентних артерій АВМ із метою зменшення ризику післяопераційних ускладнень. При хірургічному лікуванні АВМ, особливо у важкодоступних зонах, застосування мікрохірургії дає можливість значно знизити ризик рясної кровотечі, провести мінімально інвазивне виділення АВМ.

Ендоваскулярна емболізація артеріовенозних мальформацій

Тотальне мікрохірургічне видалення АВМ не завжди представляється можливим (близько 50%) через великі розміри АВМ, локалізації їхніх вен у життєво важливих зонах головного мозку. Тому в цих випадках нерідко здійснюють внутрішньосудинну облітерацію АВМ шляхом застосування:

1. стаціонарної оклюзії - оклюзії- балона- оклюзії живильних артерій АВМ;

2. виборчої (суперселективної) емболізації (тромбування АВМ).

В даний час внутрішньосудинна облітерація або тромбування АВМ виконується за допомогою суперселективної емболізації в основному з використанням композитів, що твердіють.