Контрольные вопросы

1. ЭКГ зубцы и интервалы в норме, их характеристика.

2. Последовательность и правила расшифровки ЭКГ.

З. ЭКГ-признаки гипертрофий предсердий.

4. ЭКГ-признаки гипертрофий желудочков.

Литература Основная:

1. Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л. Гребенев. М., 2001. 520 с.

2. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: руководство для студентов и врачей. / В.К. Милькаманович. Минск: ООО Полифакт-Альфа, 1994. 672 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. М., 2002. 530 с.

4. Царев, В.П. Внутренние болезни: учеб.-метод. пособие. / В.П. Царев, И.И. Гончарик. Минск: Высш. шк., 2006. 317 с.

Дополнительная:

5. Методика подготовки к экзаменам на кафедре пропедевтики внутренних болезней: метод. рекомендации / В. П. Царев, С. А. Казаков, В. В. Марущак. Минск: БГМУ, 2006. 24 с.

6. Схема учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней: метод.рекомендации / В.П. Царев [и др.]. Минск: БГМУ, 2006. 19 с.

7. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клинико-лабораторная диагностика: учеб.-метод. пособие. / В.П. Царев. Минск: Высш. шк., 2005. 158 с.

Приложение

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL, aVF) и грудных отведениях V₁-V₆. В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. Скорость движения бумаги 50 мм/сек. После окончания исследования на электрокардиограмме записывают фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время записи.

Нормальная электрокардиограмма состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Зубец Р отражает процесс деполяризации предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVL зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVF, он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в aVR зубец Р всегда отрицательный. В грудных отведениях V₂-V₆ всегда регистрируется положительный зубец Р, а в V₁ он может быть двухфазным или положительным. Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5 – 2,5 мм, а продолжительность 0,1 сек.

Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS. Он отражает время распространения возбуждения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Не следует путать интервал PQ с сегментом P-Q, который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R.

Длительность интервала PQ колеблется от 0,1 до 0,22 сек и зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал PQ.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (QRS) и угасания (сегмент ST и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если менее 5 мм – строчными буквами q, r, s. Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают R’, R’’, соответственно. Если на ЭКГ регистрируются только отрицательные (ниже изоэлектрической линии) зубцы, а зубец R отсутствует совсем, то желудочковый комплекс обозначают QS. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях, а также в грудных отведениях.

Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает ¼ высоты зубца R, а его продолжительность не более 0,03 сек.

В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже QS.

Зубец R в норме может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R может быть слабо выраженным или отсутствовать вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V₁ до V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ и V₆. Зубец R в V₁-V₂ отражает распространение возбуждения по передней стенке сердца, образованной правыми предсердием и желудочком, R_V3 – по перегородке сердца, а зубец R_V4 – по верхушке сердца, сформированной, преимущественно, левым желудочком, V₅ и V₆ – по миокарду боковой стенки левого желудочка. Высота зубца R в отведениях от конечностей обычно не превышает 20 мм, а в грудных отведениях – 25 мм.

Амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях сильно колеблется, но не превышает 20 мм. В отведениях от конечностей его амплитуда мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V₁ – V₂ до V₄, а в отведениях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отведении V₃ или, реже, между V₂-V₃ или V₃-V₄.

Сегмент ST соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует, либо мала. У здорового человека сегмент ST в отведениях от конечностей расположен на изолинии. В норме в грудных отведениях V₁ – V₃ может наблюдаться небольшое смещение сегмента ST вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V₄, V₅, V₆ – вниз от изолинии (не более 0,5 мм).

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V₂ – V₆, причём ТI > TIII, T_V6 > T_V1. В отведениях III, aVL и V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный. Его амплитуда в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5 – 6 мм, а в грудных отведениях – 15-17 мм.

Интервал QRST (QT) измеряется от начала комплекса QRS (зубец Q или R) до конца зубца Т. Его называют также электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала QT зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче интервал QT. Нормальная продолжительность интервала QT определяется по формуле Базетта QT = К х √ R-R, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин, R-R – длительность одного сердечного цикла.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков, наступающему после окончания электрической систолы. Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации (наличие разнообразных помех, контроль милливольт, оценка скорости движения бумаги во время регистрация ЭКГ). При записи ЭКГ со скоростью 50 мм в 1 сек, 1 мм на бумажной ленте соответствует 0,02 сек.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ:

1. Анализ сердечного ритма и проводимости:

• Оценка сердечного ритма и проводимости.

• Подсчет регулярности сердечных сокращений.

• Определение источника возбуждения.

• Оценка функции проводимости.

2. Определение поворотов вокруг переднезадней, продольной и поперечной оси. 3. Анализ предсердного зубца Р.

4. Анализ желудочкового комплекса QRSТ:

1. Анализ комплекса QRS;

2. Анализ сегмента SТ;

3. Анализ зубца Т;

4. Анализ интервала QRSТ.

Оценка регулярности сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R измеряется между вершинами зубцов R (или S). Регулярный, или правильный ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности интервалов R-R. Подсчет числа сердечных сокращений проводится при правильном ритме по формуле: ЧСС х 60 / R-R, где число 60 — число секунд в минуте, R-R – длительность интервалов, выраженная в секундах. Удобнее определять число сердечных сокращений с помощью специальных таблиц, в которых согласно длительности интервала R-R заранее вычисляют ЧСС. При правильном ритме ЭКГ подсчитывают комплексы QRS на отрезке длиной 15 см и полученный результат умножают на 30. Можно также ограничиться определением минимального и максимального ЧСС.