10.Общая методология диагноза (план дигностического исследования, виды диагноза).

Во врачебной практике применяют два типа диагностического исследования больного — прямой, или симптоматологический, и методический.Прямой (симптоматологический) тип диагностического исследования заключается в том, что врач, исходя из какого-либо основного или наиболее очевидного симптома, например боли в области сердца, желтухи, кашля, рвоты и т. п., исследует соответствующие органы и функции, которые могут иметь отношение к обнаруженному симптому. Таким образом, врач от симптома через краткое дополнительное исследование переходит к основному диагнозу болезни.

Методический тип диагностического исследования является более сложным. Врач, учитывая основные жалобы, изучает историю жизни больного и его заболевания, т. е. все то, что можно получить при методическом расспросе (собирании анамнеза) или из рассказов окружающих. При этом выясняют также конституциональные особенности, бытовые и профессиональные условия жизни больного, что ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально-биологическому диагнозу болезни. Обязательным условием является исследование всех органов и систем больного в определенном порядке. Если же исследовать преимущественно тот или иной орган, руководствуясь симптомом, очевиднее других выступающим в анамнезе, то исследование остальных частей организма невольно производится поверхностнее, чем это требуется в интересах распознавания заболевания

Далее изучают морфологический статус больного (клиническая анатомия), т. е. индивидуальные особенности телосложения и морфологию органов больного (величина, форма, топография). Особенно важным является определение морфологических изменений в органах больного в ходе развития болезни, которое может быть достигнуто методами клинического и морфологического (изучение биоптата) исследований.

Клиническая анатомия и физиология больного человека изучаются одновременно путем применения методов физической и функциональной диагностики. В результате этого выясняют структуру и функцию органов и всех систем данного больного.

Наконец, изучают особенности нервной системы и реактивности больного: силу и подвижность основных нервных процессов, типологические особенности высшей нервной деятельности на основании анамнеза, проявлений болезни, изменений реакции органов и тканей на обычные и патологические раздражители. В ходе выполнения общего плана диагностического исследования больного определяют его конституцию, которая связывает в единое целое телосложение, функциональные особенности, тип нервной системы и реактивность организма, что дает основание для индивидуального диагноза.

Точность и достоверность диагностического наблюдения обеспечиваются следующими условиями:

1. Достаточное овладение техникой клинического исследования.

2. Отчетливое знание симптомов заболевания.

3. Применение метода сравнения соответствующих показателей нормы и патологии, что предполагает необходимость хорошего знания анатомии, физиологии, биохимии и вообще особенностей человеческого организма. Только это позволяет констатировать, что наблюдаемое у данного больного явление есть патологический симптом или показатель заболевания. Так формируется наше представление, например, при выслушивании у больного тонов сердца и сравнении их с представлением тех же тонов сердца у здорового. Сравнения иногда производятся и на самом больном, например сравнение структуры и функции симметричных суставов.

4. Необходимость учета степени вероятности того или иного заболевания. При этом нужно помнить все возможные болезни, при которых наблюдается обнаруженный у больного симптом или синдром. Раньше всего следует подумать о наиболее опасных и частых заболеваниях, о наличии эпидемии (например, гриппа), значении местности в смысле возможности эндемического заболевания, времени года (имеет значение для частоты некоторых инфекционных болезней, а также для развития рецидива язвенной болезни), возраста больного (детские болезни, болезни старшего возраста и др.). Пол, профессия, образ жизни, конституция и наследственность также имеют значение в смысле предрасположения к развитию той или иной болезни.

5. Внешняя обстановка, организация исследования и особенно доверие больного к врачу.