Методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ больных можно разделить на две большие группы: основные и дополнительные (общего характера).

К основным относятся: одышка, боли в области проекции сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев в работе сердца», кашель, отеки. При артериальной гипертензии беспокоят головные боли в затылке и теменной области, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами.

Одышка. Основной механизм возникновения одышки при болезнях сердца связан с левоже-лудочковой недостаточностью, повышением давления в малом кругу кровообращения и застойными явлениями в нем. Важно выяснить характер одышки (постоянная или возникающая при физической нагрузке), приступообразная («сердечная астма»), которая обычно возникает в ночное время. Необ­ходимо так же уточнить интенсивность физической нагрузки, при которой возникает одышка.

Боли в области сердца. Боли в прекордиальной области могут отмечаться при многих забо­леваниях, в том числе не связанных с патологией сердца и сосудов (например, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, левостороннем сухом плеврите, межреберной невралгии, миозите и т. д.). Поэтому для уточнения патогенеза болей общепринятым в кардиологии является детализация этой жалобы по определенному алгоритму:

локализация болей; иррадиация;

условия возникновения (при физической, эмоциональной нагрузках или в покое, при движени­ях, дыхании);

характер болей (колющие, ноющие, давящие, сжимающие, жгучие и т.д.);

постоянные или в виде приступов; интенсивность болей; продолжительность;

чем снимаются боли? Если да, то как быстро они снимаются или уменьшаются.

Для стенокардии наиболее характерны давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, слева от грудины или в прекордиальной области, иррадиирующие в левую лопатку, левую руку, ле­вую половину шеи, реже - под левую лопатку. Возникают чаще всего при физической или эмоцио­нальной нагрузке, длятся от 3-5 мин., реже - до 15-20 минут, купируются после прекращения физи­ческой нагрузки или при приеме нитроглицерина. Боли при инфаркте миокарда, как правило, не ис­чезают после приема нитроглицерина, они более интенсивные и продолжительные. При ишемической болезни сердца (ИБС), основными проявлениями которой являются стенокардия и инфаркт миокарда, боли обусловлены ишемией миокарда на фоне нарушения коронарного кровообращения или периодическими спазмами коронарных артерий. В основе ИБС лежит атеросклероз коронарных артерий. При нейроциркуляторной астении наиболее характерны колющие боли в области верхушки

сердца после волнений без иррадиации, купируются седативными средствами (валериана, корвалол, транквилизаторы).

Сердцебиение. Этот симптом характеризуется ощущением усиленной и учащенной работы сердца. Причины сердцебиения многообразны: повышение тонуса симпатической нервной системы, психоэмоциональная неустойчивость, тиреотоксикоз, лихорадка, физическая нагрузка, сердечная не­достаточность и др. Необходимо выяснить, когда возникает сердцебиение (в покое или после физи­ческих нагрузок). Сердцебиения могут носить постоянный характер или возникать в виде приступов (пароксизмальный характер). Объективным проявлением сердцебиения является тахикардия.

Ощущение «перебоев» в области сердца. Больные предъявляют жалобы на «замирание сердца», ощущение кратковременной остановки сердца и т. д. Этоможет быть обусловлено наруше­ниями ритма при заболеваниях сердца, а так же при эмоциональном стрессе, при тиреотоксикозе, ли­хорадке. Чаще всего это ощущение вызывают экстрасистолы.

Кашель. Кашель является неспецифичным симптомом, может наблюдаться при многих забо­леваниях органов дыхания и сердца (например, кашель и кровохарканье наблюдаются при митраль­ном пороке сердца и при туберкулезе). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель мо­жет возникнуть как следствие застоя крови в малом круге кровообращения. Кровохарканье обычно наблюдается при тяжелых заболеваниях, протекающих с легочной гипертензией (при митральных пороках).

Отеки на нижних конечностях - распространенная жалоба при развитии сердечной недоста­точности. Необходимо уточнить преимущественную локализацию отеков, время их появления (ут­ром, в конце дня), связь с приемом жидкости, физической нагрузкой. Для сердечной недостаточно­сти характерны отеки на нижних конечностях преимущественно к концу дня, быстро нарастают при употреблении большого количества жидкости и соленой пищи, физических перегрузках. Обусловле­но это венозным застоем крови в нижних конечностях при правожелудочковой сердечной недоста­точности.

У больных могут быть и дополнительные жалобы: слабость, быстрая утомляемость, пот­ливость, расстройство сна. Все эти жалобы обусловлены развивающейся гипоксемией на фоне сер­дечной недостаточности.

Головные боли - характерная жалоба при артериальной гипертензии и гипотензии. В первом случае боли локализуются чаще в затылочно-теменной, во втором - в височно-теменной области. Наиболее частая причина возникновения головных болей - развитие атеросклероза сосудов головно­го мозга вследствие уменьшения мозгового кровотока и ишемии головного мозга.

Головокружение, шум в голове характерны для артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза. Обусловлены диффузным или очаговым нарушением кровообращения в сосудах го -ловного мозга.

Жалобы диспепсического характера (тошнота, рвота, снижение аппетита, поносы или запо­ры). Они возникают на фоне венозного застоя в системе нижней полой вены при правожелудочковой сердечной недостаточности. При этом часто отмечаются боли в правом подреберьи и вздутие живо­та, тяжесть в правом подреберье за счет увеличения печени, из-за застоя крови.

У больных с тяжелой сердечной недостаточностью на фоне тяжелой гипоксемии часто отме­чается бессонница, возбуждение, иногда психотические расстройства (бред, галлюцинации).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Важно выяснение времени появления признаков болезни, последовательности развития сим­птомов заболевания и условий их возникновения (например, тяжелая физическая работа, стресс, употребление алкоголя), течения болезни, частоты обострений. Уточняют, обращался ли больной за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение. Необходимо так же выяснить эффективность и переносимость лекарственной терапии, характер наблюдения за больным в амбула­торных условиях при наличии хронических заболеваний. Подробно изложить развитие последнего обострения этого заболевания.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ При сборе анамнеза жизни у больных необходимо выяснить те причины, которые могут спо­собствовать развитию болезни. Уточняют, отягощена ли наследственность по тому или иному забо­леванию, ранее перенесенные заболевания (особенно ревматизм, стрептококковые инфекции, сифи­лис), наличие вредных привычек (курения, употребления алкоголя), образ жизни, характер питания, неблагоприятное влияние производственных факторов (шум, электромагнитные поля, частые стрес­сы и др.).

ОСМОТР БОЛЬНОГО Общий осмотр больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы включает определение его положения в постели, выражения лица, окраски кожных покровов и слизистых, наличие отеков (смотри раздел «общий осмотр»).

ОБЩИЙ ОСМОТР КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Положение больного. Положение «ортопноэ» у больных с выраженной левожелудочковой недостаточностью вынужденное положение, при котором уменьшается одышка. Больной сидит с опущенными ногами, при этом голова слегка запрокинута назад и опирается на высокий изголовник или подушки, рот приоткрыт, одышка в покое. В такой позе уменьшается венозный возврат крови к сердцу, разгружа­ется малый круг кровообращения, уменьшается одышка.

Вынужденное положение больных при выраженной сосудистой недостаточности (коллапс, шок). Больной занимает строго горизонтальное положение, иногда с припущенным головным кон­цом и приподнятыми ногами. В такой позе улучшается кровообращение в головном мозгу, уменьша­ется головокружение и слабость.

При выпотных перикардитах больной сидит, наклонившись вперед, ноги при этом согнуты в коленных суставах и подтянуты к туловищу. В такой позе экссудат в полости перикарда меньше сдавливает сердце, одышка уменьшается, больной чувствует себя лучше.

Выражение лица. Наиболее характерны:

митральное лицо (facies mitralis) - у больных, страдающих митральным стенозом: на фоне бледности четко проявляется цианоз губ, щек, кончика носа, мочек ушей;

лицо Корвизара (facies Corvisari) - у больных с тяжелой сердечной недостаточностью: ху­дое, бледно-цианотичное с желтушным оттенком лицо, рот открыт, выраженная одышка в покое, ор­топноэ.

Осмотр кожи и слизистых оболочек. Прежде всего, оцениваем их цвет. Наиболее характер­ны:

а) Цианоз. Он может быть выраженным диффузным (при «синих» врожденных пороках серд- ца, склерозе легочной артерии (болезнь Аэрза)), легочном сердце.

Периферический цианоз (акроцианоз) наиболее характерен для начальной стадии сердечной недостаточности. При этом цианотичны в основном наиболее отдаленные части тела - кисти, стопы, кончики пальцев, губы, кончик носа. Это обусловлено нарушением микроциркуляции и стазом крови на периферии. Газообмен здесь нарушается, отмечается накопление восстановленного гемоглобина, который обусловливает синюшное окрашивание периферических участков. Конечности при этом хо­лодные.

Смешанный цианоз - несет черты центрального и периферического цианоза. У кардиологиче­ских больных это бывает при сердечной недостаточности по тотальному типу.

Местный цианоз - наиболее характерен при локальном нарушении венозного оттока, в част­ности, при тромбофлебитах нижних и верхних конечностей, при сдавлении вен опухолями.

Изолированный цианоз головы и шеи чрезвычайно характерен для сдавления верхней полой вены опухолью средостения, пакетом лимфоузлов в средостении при лимфогранулематозе, лимфо-саркоме. При этом нарушается венозный отток из верхней части туловища, лицо и шея становится цианотичными, одновременно отмечается отек лица и шеи («воротник» Стокса, «синдром верхней полой вены»).

б) Бледность кожи и слизистых. Отмечается при аортальных пороках сердца, ревмокардите, обмороке, коллапсе.

в) «Цвет кофе с молоком» - своеобразная бледность с желтушным оттенком при инфекционном эндокардите вследствие интоксикации и ускоренного гемолиза эритроцитов (анемии). Одновременно у этих больных могут выявляться петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках.

Визуальным признаком сердечной недостаточности является отеки. По механизму возникно­вения они гидростатические вследствие венозного застоя. Основными диагностическими признаками сердечных отеков являются: а) локализация на нижних конечностях; б) появляются к концу дня, за ночь исчезают или уменьшаются; в) по характеру плотные, малоподвижные; г) кожа над отечнымиконечностями синюшная и холодная на ощупь.

При тяжелой сердечной недостаточности появляются полостные отеки: гидроторакс (транс­судат в плевральных полостях); гидроперикард (накопление застойной жидкости в полости перикар­да); асцит (жидкость в брюшной полости). Могут наблюдаться массивные общие отеки по всему те­лу (анасарка).

При нарушении локального венозного кровотока в конечностях могут выявляться местные отеки (тромбофлебит нижних конечностей).

ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА При осмотре головы и шеи часто выявляются «периферические» симптомы, характерные для не­достаточности аортального клапана:

• симптом Мюссе - покачивание головы, синхронное с работой сердца;

• симптом Лантдольфа - ритмичное сужение и расширение зрачков;

• симптом Мюллера - такая же ритмичная меняющаяся окраска слизистой миндалин и небных дужек в такт с работой сердца;

• «пляска каротид» - усиленная пульсация сонных артерий.

При правожелудочковой сердечной недостаточности в области шеи отмечается набухание и пульсация яремных вен («положительный венный пульс»), совпадающая с пульсом на артериях.

После общего осмотра переходят к обследованию по системам. Обследование сердечно­сосудистой системы начинают с осмотра прекордиальной области.

Осмотр области сердца - он проводится, прежде всего, с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций. При длительно существующих врожденных или приобретенных пороках сердца, выпотном перикардите левая половина грудной клетки может выбу­хать («сердечный горб»).

Верхушечный толчок - это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в норме в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца. У 30% здоровых людей верхушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок - это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное содрогание всей области сердца. Он обусловлен пульсацией увеличенного правого желудочка, ос­новная масса которого находится в проекции грудины. В норме сердечный толчок отсутствует.

Пальпация области сердца - позволяет определять свойства верхушечного толчка (точную локализацию, ширину, высоту, силу, резистентность), а также сердечный толчок, другие пульса­ции и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов. Больного осматривают в положении лежа или сидя.

В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от средне­ключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом - кнутри на 1,5-2 см. При высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) он смещается вверх и влево, при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, у астеников) - вниз и кнутри (вправо). При повышении давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, пневмоторакс) верхушечный толчек смещается в противоположную сторону, а при сморщивающих процессах в легком - в сторону патологического очага.

Надо помнить также, что бывает врожденная декстрокардия, и верхушечный толчек опреде­ляется справа.

При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в попе­речном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях) (рис.32).

Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см - ограниченным. Высота верхушечного толчка - это амплитуда ко­лебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы со­кращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчек пальпаторно воспринимается пульсирующим образованием средней плотности (умеренно резистентным). При компенсаторной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчек смещается влево и, часто, вниз, становится разлитым, он сильный, высокий и повышенно резистентный. Разлитой, но низкий, слабый, мягкий верхушечный толчек - признак раз­вивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка.

ДРУГИЕ ВИДЫ ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА И НА СОСУДАХ

Пульсация аорты. В норме пульсация аорты не наблюдается. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме этого при аневризме восходящего отдела аорты пульсация мо­жет появиться во 2 межреберьи справа у края грудины.

Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отмечается над верхушкой сердца во время диастолы при митральном стенозе и над аортой - во время систолы при стенозе устья аор­ты. Механизм этого феномена можно объяснить образованием вихревых токов крови при прохож­дении через суженое отверстие митрального или аортального клапанов.

Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме брюшного отдела аорты, недостаточности аортального клапана. В норме она видна незна­чительно.

При осмотре и пальпации нижних конечностей у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются и визуально и пальпаторно симметричные отеки. Они плотные, появ­ляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечно­стей, особенно при тромбофлебите, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асим­метричные).

При поражении артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) кожа бледная, иногда шелушится. Конечности холодные на ощупь. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior уменьшается или полностью исчезает.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА Приступая к перкуссии сердца, необходимо четко представлять, куда конкретно проецируют­ся его отделы на грудную клетку. В частности, правый контур сердца в верхней своей части от II до III ребра образован верхней полой веной. Нижняя часть правой границы сердца соответствует краю правого предсердия, который проецируется от III до V ребер в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2 см. На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю.

Левая граница сердца на уровне I межреберья образована дугой аорты, на уровне II ребра - II межреберья - дугой легочной артерии, в проекции III ребра - ушком левого предсердия, а от нижне­го края III ребра и до V межреберья - дугой левого желудочка.

Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосу­дистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца (рис. 33,34,35). При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притуплённый перкуторный звук - это область от­носительной сердечной тупости. Она соответствует истинным границам сердца.

Начинают определение ее с нахождения правой границы. Для этого вначале находят ниж­нюю границу легкого справа (см. перкуссию легких). Затем от найденной границы легкого подни­маются на одно межреберье выше с той целью, чтобы проводить перкуссию искомой правой грани­цы сердца от ясного легочного звука до притупления над зоной относительной сердечной тупости.

У здорового человека, как известно, нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии находится на VI ребре, поэтому, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям. Перкутируют тихой перкуссией от правой среднеключичной линии к грудине. Удары пальцем-молоточком наносят по кожной складке ногтевой фаланги пальца-плессиметра. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта грани­ца находится в 4 межреберьи на 1 - 1,5 см, кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием.

Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в 5 межреберьи, то определение границы начинают с 5 межреберья, если в 6 межреберьи, то - с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перку­тируют по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец-плессиметр ставят в 5 межреберьи по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притуплённого звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. В 4 межреберьи граница об­разована так же левым желудочком и находится на 0,5-1см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В 3 межреберьи граница находится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» -условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева.

Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она нахо­дится на 3-м ребре и образована ушком левого предсердия.

Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают пер­пендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый -8-9см. Таким образом, суммарный поперечный размер относи­тельной сердечной тупости в норме составляет 11-13см.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СОСУДИСТОГО ПУЧКА Перкуссию производят во 2-м межреберье справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторно­го звука делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосуди­стого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними - 5-6 см. Расширение границ может быть при расширении (дилатации) аорты, легочной артерии, опухолях средостения.

Для определения конфигурации сердца необходимо определить и спроецировать на грудную клетку границы относительной сердечной тупости в IV, III и II межреберьях справа и V, IV, III, II межреберьях слева. Соединив точки найденных границ на правом и левом контурах, мы получим ис­комую конфигурацию сердца.

Нормальная конфигурация сердца характеризуется нормальными границами относительной сердечной тупости. При этом угол, образующийся между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца) должен быть тупым и открытым кнаружи. В патологических условиях, сопровождающихся расширением различных отделов сердца, может выявляться митральная и аортальная конфигурации сердца.

Митральная конфигурация образуется при митральных пороках сердца. Она характеризует­ся сглаженностью или даже выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) за счет гипертрофии и дилятации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии (митральные пороки, хрониче­ские легочные заболевания с легочной гипертензией).

Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипер­трофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердеч­ной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, выслушивается тупой звук - это об­ласть абсолютной сердечной тупости, образуемая правым желудочком. Перкуссию проводят ти­шайшей перкуссией от границы относительной сердечной тупости кнутри, до абсолютно тупого зву­ка. Правая определяется в IV межреберье справа от грудины, левая - в V межреберье слева от груди­ны, а верхняя - сверху вниз по левому краю грудины или отступив от него к наружи на 1см.

• Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит в 4 межреберьи по левому краю грудины.

• Левая граница находится на уровне 5-го межреберья - на 2-3 см кнутри от срединно-ключичной линии (или на 1-1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости), верхняя - на 4-м ребре.

ИЗМЕНЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

• Смещение границ относительной тупости сердца вправо вызывается расширением правого желудочка (повышение давления в a. pulmonalis при митральных пороках, хронических заболеваниях бронхо-легочной системы, тромбэмболии легочной артери).

• Смещение границы относительной тупости сердца влево на уровне IV-V межреберий про­исходит при расширении левого желудочка (недостаточность митрального клапана, аортальные по­роки, артериальная гипертензия любого происхождения, ИБС).

• При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечного размера; при низком стоянии диафрагмы, наоборот, поперечный размер его уменьшается.

• Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению гра­ниц сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках - в больную сторону.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

• при дилатации правого желудочка,

• при сморщивании и ателектазе легких,

• после пульмонэктомии,

• при опухоли средостения,

• при глубоком выдохе,

• при экссудативном плеврите или гидротораксе слева и уплотнении краев левого легкого,

• при экссудативном перикардите,

• при резкой гипертрофии правого желудочка.

Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

• при глубоком вдохе,

• при низком стоянии диафрагмы,

• при эмфиземе легких,

• при приступе бронхиальной астмы,

• при пневмотораксе,

• при пневмоперикарде.

Расширение сосудистого пучка отмечается при атеросклерозе, сифилисе, а также аневризмах восходящей части и дуги аорты.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА основана на том, что при сокращении сердца и колебании его основных структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) возникают звуки, которые в обы­денной врачебной практике называют тонами сердца.

Аускультация сердца - важнейший метод диагностики многих заболеваний, особенно врож­денных и приобретенных пороков сердца. Для овладения этим методом врач должен обладать хоро­шим музыкальным слухом, а также четко представлять и знать основные закономерности внутрисер-дечной гемодинамики, генез звуковых явлений в сердце, последовательность и общие правила ау­скультации сердца, проекцию клапанов на грудную клетку и точки их наилучшего выслушивания.

Правила аускультации: Она проводится в спокойной, комфортной обстановке, должны быть исключены шум, посто­ронние звуки.

1. Аускультация сердца проводится в положении больного стоя и лежа, а при необходимости -на левом, правом боку, после физической нагрузки.

1. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

2. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца.

2. Клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. При этом надо помнить, что места анатомической проекции клапанов на грудную клетку не совпадают с точками их выслушивания (рис.36). В частности:

а) Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева, а точкой его выслушивания является верхушка сердца. б)Аортальный клапан проецируется на средину грудины на уровне прикрепления

3-х рёбер к грудине, но выслушивается во II межреберье у правого края грудины.

в) Проекция клапана легочной артерии и точка его выслушивания совпадает и находится во втором

межреберье у левого края грудины.

г) Трикуспидальный клапан проецируется на середине расстояния между местом прикрепления III

ребра к грудине слева и 5 ребра справа, а точка его наилучшего выслушивания - у основания мечевидного отростка.

В первую очередь выслушивают митральный клапан - на верхушке сердца. Потом клапан аорты - 2 межреберье справа у края грудины. Затем клапан легочного ствола - 2 межреберье слева у края грудины и трёхстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный) - основание мечевидного отростка грудины. 5 точка - точка Боткина-Эрба находится в третьем межреберьи слева у края гру­дины. Это дополнительная точка выслушивания аортального клапана. Точка Боткина-Эрба была предложена особенно для раннего выявления недостаточности аортального клапана.

6. Если в основных точках выслушиваются какие-либо шумы, то тогда следует выслушивать всю область сердца.

ТОНЫ СЕРДЦА У здоровых людей выслушиваются два тона. I тон возникает в начале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает в начале диастолы, поэтому его называют диастоличе-ским.

1. тон состоит из 3-х компонентов: клапанного, мышечного и сосудистого. Последователь­ность формирования этих компонентов становится понятной при фазовом анализе систолы левого желудочка. Как известно она состоит из фаз асинхронного, изометрического напряжения и фазы из­гнания. В фазу асинхронного сокращения лишь отдельные мышечные волокна приходят в тониче­ское состояние, поэтому возможное влияние этой фазы на формирование I тона незначительное. Важнейшее значение имеет наступающая затем фаза изометрического напряжения, когда фактически весь сократительный миокард приходит в тонус. При этом резко возрастает давление в желудочках, а также возникает градиент (разница) давления между желудочками и предсердиями. Так как давление в желудочках выше, то происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов - возникает важней­ший компонент I тона - клапанный. Одновременно в эту фазу частично формируется и мышечный компонент. В следующее мгновение наступает фаза изгнания, в которую формируется окончательно мышечный компонент (в результате сокращения левого и правого желудочка), а также сосудистый компонент I тона (колебание начальных отделов аорты и легочной артерии во время выброса крови из желудочков). Важнейшее значение в формировании полноценного I тока имеет «период замкну­тых клапанов», который наблюдается в фазу изометрического напряжения. При этом атриовентрикулярные клапаны уже закрыты, а полулунные клапаны аорты и легочного ствола еще не открылись. Возникающая замкнутая система приводит к значительному повышению внутрижелудочкового дав­ления, росту потенциальной энергии желудочков, которая потом реализуется в громком, сильном I тоне. При отсутствии «периода замкнутых клапанов» I тон ослабевает.

1. тон состоит из 2-х компонентов: клапанного и сосудистого. Формирование их происходит в самом начале диастолы желудочков. Давление в них резко падает, в то время как в аорте и легочной артерии оно остается высоким. Вновь возникает градиент давления, но на этот раз между сосудами (аортой и легочной артерией) и желудочками. Кровь под давлением устремляется из сосудов в желу­дочки и, попадая в полулуния клапанов, закрывает их - возникает клапанный компонент II тона. Од­новременно происходит колебание начальных отделов аорты и легочного ствола в результате отбра­сывания крови от створок закрытых клапанов - так формируется сосудистый компонент II тона.

Оба тона слышны над всей областью сердца, но I тон лучше выслушивается (он громче) II то­на на верхушке сердца и основании мечевидного отростка, т. е. там, где он возникает. Поэтому оцен­ка I тона производится на верхушке сердца, т.к. систолическое напряжение левого желудочка больше правого. II тон возникает на полулунных клапанах, поэтому он лучше выслушивается на основании сердца (во II межреберье справа и слева от грудины). Здесь же он и оценивается. Заметим, что в нор­ме II тон над аортой и легочной артерией должен быть одинаковым по силе.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ I И II ТОНА

1. I тон лучше выслушивается на верхушке сердца и основании мечевидного отростка. Там он громче II тона. II тон лучше выслушивается на основании сердца.

1. I тон более продолжительный, чем II.

1. I тон возникает после длинной паузы (после диастолы), а II тон - после короткой (после систолы).

1. I тон по тембру (частоте) более низкий, а II - высокий.

1. I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, II тон - не совпада­ет.

Иногда у детей и молодых людей может выслушиваться Ш тон. У взрослых людей в норме он не выслушивается, но на фонокардиограмме (графическая запись тонов сердца) он регистрируется часто. Возникает III тон в диастолу, в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков кровью, че­рез 0,12-0,18 секунды после II тона, т.к. первые порции крови, поступая из предсердий в желудочки, вызывают колебания стенок желудочков. В норме III тон очень тихий, низкого тембра, лучше вы­слушивается непосредственно ухом и воспринимается как толчок.

Редко можно выслушать и IV тон. Он возникает в конце диастолы желудочков за 0,05-0,06 секунды до I тона и обусловлен систолой предсердий, когда оставшееся в них количество крови бы­стро поступает в желудочки, вызывая колебания их стенок. В норме IV тон у взрослых людей не вы­слушивается.

ИЗМЕНЕНИЯ ЗВУЧНОСТИ ТОНОВ На звучность (громкость) тонов влияют внесердечные и сердечные причины. Различают уси­ление и ослабление тонов.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗВУЧНОСТЬ ТОНОВ СЕРДЦА

Ослабление обоих тонов бывает при утолщении грудной стенки, при ожирении, выраженном развитии мускулатуры плечевого пояса, отёке грудной стенки, при скоплении жидкости в левой плевральной полости, эмфиземе лёгких. В этих случаях сердце «отдаляется» от грудной стенки.

Усиление обоих тонов бывает при приближении сердца к передней грудной стенке. Это бы­вает при похудании, у астеников, при сморщивании краёв лёгких, опухоли заднего средостения. Кроме того, тоны усиливаются при возникновении в легких рядом с сердцем воздухосодержащих полостей (абсцесс легких, туберкулёзная каверна), уменьшении вязкости крови, тахикардии.

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗВУЧНОСТЬ ТОНОВ СЕРДЦ

Ослабление обоих тонов бывает при поражении сердечной мышцы: при воспалении (мио­кардит), инфаркте миокарда, миокардиодистрофии, кардиосклерозе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает при повышении тонуса симпатической нервной системы, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, тиреотоксикозе.

ДОБАВОЧНЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА (Трехчленные ритмы) От раздвоения тонов необходимо отличать появление добавочных тонов сердца. «Ритм перепела». При митральном стенозе на верхушке сердца, особенно в положении на левом боку и на выдохе, может выслушиваться трехчленный ритм. Его образуют три компонента: Громкий, хлопающий I тон. Он образуется в силу того, что при митральном стенозе левый желудочек недостаточно наполняется кровью, систола его становится короткой, энергичной, а I тон громким.

1. После I тона следует, как обычно, II тон.

2. Через 0,07-0,12 сек после II тона выслушивается дополнительный тон-тон открытия митрального клапана. Образование его обусловлено тем, что при митральном стенозе створки митраль­ного клапана по периферии срастаются между собой, склерозируются, часто кальцинируются. Такой клапан не может полностью открыться в фазу диастолы, а лишь частично приоткрывается. Находя­щаяся под давлением в левом предсердии кровь с силой ударяет в стоящие под углом к потоку крови створки митрального клапана, при этом образуется короткий высокочастотный звук, который вместе с хлопающим I тоном и II тоном образует своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую пе­ние перепела.

«Ритм галопа». Выслушивается при тяжелом поражении сердца (инфаркт миокарда, тяжелое течение миокардита и т.п.). Это признак тяжелой сердечной недостаточности («крик сердца о помо­щи»).

Над сердцем выслушивается трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом ло­шади. Первые два компонента этого ритма образованы, как обычно, I и II тонами. Однако из-за тя­желого поражения миокарда и снижения его сократительной способности оба тона, особенно I тон, резко ослаблены. Третий компонент образуется патологически усиленными III и IV тонами. Времен­ной интервал возникновения этих тонов по отношению ко II тону практически идентичен физиоло­гическому III и IV тону. Патологически усиленный III тон возникает в начале диастолы, в фазу быст­рого пассивного наполнения желудочка кровью, а патологический IV тон - в конце диастолы желу­дочков, перед I тоном. На этом сходство кончается.

Сила или громкость шума зависит от двух основных со­ставляющих:

1) скорости движения крови через суженое отверстие. Чем выше скорость движения крови, тем громче шум. Ско­рость движения крови зависит от сократительной способности миокарда. При возникновении сердечной недостаточности из-за уменьшения скорости движения крови шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Кроме этого на скорость движения крови оказывает влияние вязкость крови. Чем меньше вязкость крови, тем интенсивнее шум. Так, при анемии шум возникает при движении крови даже через неизмененные отверстия.

2) степени сужения. Чем меньше отверстие (больше сужение), тем интенсивнее шум. Однако это правило выполняется до определенной степени сужения. При резко выраженном суже­нии шум не усиливается, а, наоборот, ослабевает. Поэтому будет более правильным утверждение (почти аксиома), что возникновение шума, его сила и громкость зависят не столько от каждого из этих факторов в отдельности, сколько от оптимального сочетания степени сужения отверстий и ско­рости кровотока. Меняя любую из этих составляющих в ту или иную сторону (до оптимального их сочетания), можно добиться возникновения шума или усиления его интенсивности как в экспери­менте, так и в клинической практике. Приведем примеры. В норме у здорового человека над обла­стью сердца шумы не выслушиваются, хотя выходные тракты и аорты и ствола легочной артерии от­носительно уже по отношению к соответствующим желудочкам.

3. На интенсивность шума оказывает влияние положение больного. Шумы лучше выслуши­ваются в положении, при котором облегчается ток крови через суженное отверстие. Все систоличе­ские шумы лучше выслушиваются в положении лежа, диастолические - сидя или стоя.

3. На громкость выслушиваемого шума оказывают влияние и внесердечные факторы. Те при­чины, которые приводят к ослаблению тонов сердца, ухудшают выслушивание и шумов (эмфизема легких, ожирение, гидроторакс слева и др.)

Шумы в сердце всегда соотносятся с определенной фазой сердечного цикла. Выделяют шумы:

1. систолические - возникают в систолу, выслушиваются между I и II тоном;

1. диастолические - возникают в диастолу между II и I тоном.

Систолический шум возникает при стенозе устья аорты, стенозе устья легочного ствола.

При этом в систолу во время сокращения желудочков кровь проходит через суженые отверстия, вы­зывая завихрения крови и образования шума. Кроме этого систолические шумы возникают при не­достаточности атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального). В этих случаях кровь из желудочков движется в направлении обратном основному току крови, т.е. в полость левого или правого предсердия, что называется регургитацией. Она течет через суженное отверстие, по­этому возникают завихрения тока крови и образуется шум.

Диастолические шумы возникают при стенозе левого или правого предсердно-желудочкового отверстия, а также при недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола.

По тембру выделяют: мягкие или дующие шумы (негрубые) и г/у;*ше(скребущие, пилящие). По силе (громкости): тихиеигромкие.

По продолжительности: продолжительные и короткие. Если шум занимает всю систолу, сливается с I и II тоном, то его называют пансистолическим, а если он, занимая всю его систолу, но не сливается ни с I, ни со II тоном - голосистолическим.

По форме шумы бывают: нарастающие, убывающие, нарастающе-убывающие, убывающе-нарастающие.

.

АРИТМИИ К аритмиям относят изменения нормальной частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения последовательности между возбуж­дением предсердий и желудочков.

Этиология аритмий Все причины аритмий могут быть, в общем виде, объединены в 3 группы:

1. Сдвиги нейрогенной, эндокринной (гуморальной) регуляции, изменяющие течение электрических процессов в клетках сердца.

1. Болезни миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением мембран или с разрушением клеточных структур.

2. Сочетанные функциональные и органические заболевания сердца.

Жалобы больных разнообразные в зависимости от характера заболевания: больных беспокоит сердцебиение, сопровождающееся слабостью, головокружением, одышкой, болевыми ощущениями в области сердца, а также перебои, паузы в сокращениях сердца, обмороки, эпизоды спутанности соз­нания.

Центральное место в клинике аритмий занимают нарушения гемодинамики по застойному или ишемическому типу. Аритмии создают также угрозу эмболии жизненно важных органов и могут провоцировать развитие более тяжелых нарушений ритма, в частности, фибрилляции желудочков, которая является основной причиной внезапной смерти больных с ИБС, кардиомиопатиями и други­ми заболеваниями сердца. У постели больного врач располагает возможностями не только для выяв­ления аритмий сердца, но и для суждения о природе некоторых из них. Это достигается тщательным сбором анамнеза, осмотром яремных вен, пальпацией артериального пульса, выслушиванием сердца. Исключительное значение в генезе аритмий имеет психоэмоциональный стресс (дист­ресс). Состояние страха понижает, например, порог ранимости миокарда желудочков на 40-50%. Не­редко встречаются аритмии и блокады сердца рефлекторного генеза (аритмии при кашле, глотании, заболеваниях органов брюшной полости, натуживании). Можно выявить наследственную предрас­положенность к аритмиям.

При объективном обследовании больного данные будут зависеть от формы аритмии. Инфор­мацию дает пальпация пульса и аускультация сердца. Но наибольшее значение имеет ЭКГ. Из дополнительных методов исследования применяется ЭКГ с различными нагрузочными пробами (вело-эргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, лекарственные пробы). Особенно важное значение в диагностике имеет запись ЭКГ в течение длительного времени и в обычных условиях жизни пациента (Холтеровское мониторирование), а также электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).