III Нарушение проводимости импульсов (блокады)

Синоатриальные блокады

Характеризуются замедлением проведения импульсов или их выпадением от синоатриального узла к предсердиям.

При этом возникают приступы брадикардии с частотой, обычно в 2 раза реже нормальной.

Больные во время приступа аритмии ощущают головокружение, могут быть обмороки.

На ЭКГ отмечается выпадение зубца Р, которому предшествует постепенное укорочение интервалов Р-Р. Во время пауз возможно появление «выскакивающих»» импульсов или ритмов. Показано применение специального внутрисердечного картирования.

Лечение обычно оперативное - имплантация искусственных водителей ритма.

Остановка предсердий

Остановка предсердий - состояние, при котором имеется стойкое прекращение сокращений предсердий. Данное состояние бывает у больных с органическими заболеваниями сердца, в терминальных стадиях, при кардиомиопатиях и интоксикациях.

Клинические проявления зависят от основной патологии. Иногда выявляются брадикардия и обмороки.

На ЭКГ выявляется отсутствие зубца Р, а также ответа при внутрисердечной, через правое предсердие, электростимуляции. Источником импульсов в этом случае становятся нижележащие структуры (атриовентрикулярное соединение или ножки пучка Гиса).

Лечение основного заболевания. При урежении ритма показана имплантация кардиостимулятора. Прогноз заболевания зависит от динамики основной патологии.

Атриовентрикулярная блокада

Представляет собой нарушения проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Блокада характеризуется замедлением или полным прекращением проведения импульса.

В зависимости от тяжести выделяют три степени блокады:

I степень характеризуется удлинением времени проведения импульса. На ЭКГ удлиняется интервал P-Q. Лечение данного вида блокады консервативное;

II степень блокады характеризуется тем, что часть импульсов не проводится к желудочкам. На ЭКГ отмечается постепенное увеличение интервалов P-Q. Желудочковый комплекс при этом может быть нормальным или расширенным. Иногда на 3 зубца Р может быть 2 желудочковых комплекса, иногда выпадает каждый 2-й желудочковый комплекс. Лечение консервативное, а при невысоком его эффекте показана имплантация искусственного водителя ритма;

III степень блокады характеризуется тем, что ни один импульс из предсердия далее не проводится. На ЭКГ видна полная независимость предсердных и желудочковых комплексов по частоте. Клиническая картина зависит от степени брадикардии. При резком урежении ритма больные отмечают сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость, головокружения и потерю сознания. Лечение показано при значительном урежении ритма сердца (менее 40 уд/мин). Абсолютным показанием к имплантации кардиостимулятора являются приступы Морганьи- Адамса-Стокса (периоды асистолии с потерей сознания). Медикаментозное лечение показано при наличии противопоказаний к операции.

Блокады ножек пучка Гиса

Иногда наблюдаются при ИБС, приобретенных и врожденных пороках, кардиофиброзе, остром или хроническом легочном сердце. Блокада может быть полной или неполной, а также преходящей или постоянной. При этом наблюдается уширение желудочкового комплекса более 0,1 с. Диагноз устанавливают с помощью ЭКГ, холтеровского мониторирования или картирования сердца.

На ЭКГ полная блокада характеризуется уширением желудочкового комплекса, его расщеплением в правых грудных отведениях, глубокого и широкого зубца S, смещением сегмента ST вниз с отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях.

Наличие блокады ножек пучка Гиса не требует специального лечения, однако его следует учитывать при назначении препаратов, тормозящих проведение возбуждения (например, новокаинамида или аймалина).

Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца

Характеризуется тем, что импульс проходит к одному или обоим желудочкам быстрее, чем в нормальных условиях.

Морфологически это связано с наличием дополнительных проводящих путей сердца, расположенных вне атриовентрикулярного узла. Наряду с преждевременным возбуждением желудочков имеется ретроградное возбуждение предсердий сердца.

Преждевременное возбуждение желудочков может протекать по типу феномена Вольффа-Наркинсона-Уайта. При этом феномене в определенной части желудочков возбуждение начинается раньше нормального. Возникает тахикардия (иногда до 200-300 уд/мин и более) с типичной картиной на ЭКГ: интервал Р- Q меньше 0,12 с, появление дельта-волны, которая отражает активность преждевременно возбужденного желудочка и расширение интервала Q-P более 0,1 с).

Существует 3 вида дополнительных проводящих путей:

- атриовентрикулярный путь (правый и левый пути Кента);

- атрионодальный путь (пучок Джеймса);

- нодовентрикулярный путь (пучок Махайма).

Феномен преждевременного возбуждения может проявиться в любом возрасте и регистрируется у 0,1 -0,15 % взрослого населения, хотя считают, что дополнительные проводящие пути являются врожденными. Нередко он сочетается с ИБС, ревматическими пороками, миокардитами и др.

На ЭКГ имеется деформированный комплекс QRS (дельта-волны) и укороченный интервал P-R. Иногда регистрируются комплексы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. реже - трепетание и мерцание предсердий.

Клинически больные могут ничего не отмечать. Иногда во время приступа больные ощущают сердцебиение; значительно снижается сердечный выброс, развивается артериальная гипотензия с ишемией головного мозга, сердца, почек.

Лечение данного вида аритмии необходимо только при возникновении приступов тахикардии. При этом показаны как фармакологические препараты, так и оперативное лечение в виде деструкции дополнительных проводящих путей с предварительным картированием сердца.

В последние годы существенно расширились возможности оперативного лечения нарушений ритма сердца различного генеза. Появились принципиально новые технологии, которые существенно увеличили диапазон лечебных воздействий, особенно у тяжелой категории больных. К таковым относятся мини-инвазивная хирургия, робототехника, молекулярная и генная терапия сердечной недостаточности, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардиохирургии, методы дооперационного и интраоперационного трехмерного изображения, а также эндоскопическая транскатетерная фульгурация атривентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады с последующей постоянной ЭКС; ультразвуковое, лазерное и радиочастотное воздействие на очаг аритмии, а также совершенствование традиционного хирургического лечения нарушений ритма сердца, таких как электрокардиостимуляция, и открытых вмешательств на сердце.

Электрокардиостимуляция.

Изучение механизмов развития различных видов аритмий и совершенствование методов исследования позволили разработать принципиально новые методы лечения, среди которых следует отметить создание и клиническое применение электрокардиостимуляторов (ЭКС) разных моделей.

Современные ЭКС имеют широкие возможности модуляции импульсов по амплитуде, частоте и форме. Они изготовлены из современных био-совместимых материалов и имеют высокую степень надежности. Программирование кардиостимулятора выполняется перед операцией. Иногда требуется перепрограммирование имплантированного больному прибора. Длительность операции небольшая (в пределах 1 ч). Травматичность ее также невелика. Данное оперативное вмешательство осуществляется практически во всех регионах России. Некоторые модели ЭКС могут подстраиваться под режим физической нагрузки больного, другие синхронизируются с импульсами предсердий. К настоящему времени разработаны имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, позволяющие адекватно лечить желудочковые аритмии, особенно постифарктные.

Техника операции электрокардиостимуляции состоит в следующем: электрод, содержащий токопроводящий сплав, вводят через подключичную вену в правое предсердие до соприкосновения с эндокардом. Наружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором (ЭКС) -«пейсмекером». При другом варианте электрод фиксируют (ввинчивают в виде штопора или подшивают) к миокарду-это так называемая миокардиальная стимуляция.

При временной кардиостимуляции прибор фиксируют к плечу, реже - к поясу больного. При постоянной кардиостимуляции ЭКС имплантируют под малую грудную мышцу (или под кожу) в подключичной области или (реже) на животе в надчревной области. Источником питания ЭКС является химический элемент (батарейка). Периодически (через 8-15 лет) ЭКС меняют.

Осложнениями электростимуляции сердца являются нагноение операционной раны, гематома зоны операционного вмешательства, поломка в системе электрода, генератора импульсов (истощение источника питания, разрыв электрода, его смешение), фиброз участка эндокарда или миокарда, к которому был фиксирован электрод, влияние наружных электрических импульсов, стимуляция мышц других зон, перфорация полой вены, предсердия или межпредсердной перегородки и др.

Оперативное лечение.

Первое оперативное вмешательство по поводу жизнеугрожающей аритмии было выполнено в 1968 г. С тех пор произошел огромный скачок в понимании, технике и результатах оперативного лечения данной патологии. В 1986 г. группа кардиохирургов (Ю. Ю. Бредикис, Л. А. Бокерия и др.) получили Государственную премию за разработку новых методов хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца, среди которых наиболее часто встречается синдром перевозбуждения желудочков, известный под названием синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта.

Доступ к сердцу осуществляют стернотомией или двусторонней поперечной торакотомией. Операцию выполняют в условиях гипотермии с поддержкой АИК. Для выявления расположения нервных пучков применяют электрофизиологическое интраоперационное картирование: к поверхности сердца прикладывают электроды, с помощью которых одновременно производят электростимуляцию и регистрацию реакции сердца на электрический импульс. Так выявляются места наиболее раннего «прорыва» потенциала возбуждения в предсердиях или желудочках. На эти места и воздействуют следующими путями:

- ликвидацией дополнительного приводящего пучка с помощью его пересечения:

а) хирургическим путем:

б) криодеструкцией;

в) лазерным лучом;

г) эндоваскулярно (чрезвенная катетерная электродеструкция пучка Гиса),

д) ультразвуковой деструкцией;

- деструкцией пучка Гиса (например, лазером) для прекращения тахикардии (т. е. перевод в полную блокаду) требует одновременной имплантации ЭКС с последующей электрокардиостимуляцией.

Таким образом, в кардиохирургии аритмий сердца в последние годы явно обозначился приток новых технологий, особенно малоинвазивных, которые существенно улучшили результаты и позволили эффективно бороться за жизнь ранее инкурабельных больных.