Перкуссия легких

преследует три основ­ные цели:

1. Установить, соответствует ли перкуторный звук норме либо выявляется один из патологических звуков.

2. Определить характер звука над симметричными участками легких слева и справа (сравнительная перкуссия).

3. Определить верхние и нижние границы легких, а также подвижность нижнего края легких (топографическая перкуссия).

Сравнительная перкуссия

В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легоч­ный звук. Изменение нормального перкуторного звука связано с уменьшением или увеличением воздушности легкого и, соответственно, с изменением степени его плотности. В частности, в зависимости от меняющихся условий при патологических состояниях над легкими могут выявляться следующие звуки.

Притуплённый звук - выявляется при уменьшении количества воздуха в ограни­ченной части или во всем легком: при очаговом пневмосклерозе (замещение легочной ткани соединительной); воспалительной инфильтрации легочной ткани - пневмонии, отеке легких при левожелудочковой сердечной недостаточности; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной закупорке круп­ного бронха и постепенном рассасывании воздуха в легком (обтурационный ателек­таз).

Тупой звук - определяется при полном исчезновении воздуха из легких: при крупозной пневмонии), при опухоли легких больших раз­меров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат)..

Коробочный звук - выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких. При этом снижается также эластичность легоч­ной ткани.

Тимпанический звук (от tympanos- барабан) возникает при наличии в легком большой гладкостенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Этот звук очень громкий, продолжительный, напоминает звук барабана. Этот звук бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Топографическая перкуссия легких

Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.

Аускультация легких

Правила аускультации легких:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя). Только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать его в лежачем поло­жении.

3. Аускультация легких так же, как и перкуссия, должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких проводится по областям. Начинают его с надключичных областей (область верхушек легких), затем переходят на область больших грудных мышц и далее - на нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При вы­слушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускуль-тацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область. При этом больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатераль­ные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. стетоскоп ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину по одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы. При этом дыхание боль­ного должно быть ровным, через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявля­ются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф».

Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астениче­ского телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой выслушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат.риег- мальчик).

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

1) при синдроме повышенной воздушности легочной ткани - эмфиземе легких.

2) при синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол и они становятся малопод­вижными;

3) при диффузном пневмосклерозе, опухолях легкого;

4) при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело, опухоль в бронхе);

5)при утолщении плевральных листков, накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везику­лярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки;

6) при поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки. При всех этих состояниях больной из-за болей ограничивает глубину дыхания, особенно вдох. Этим же можно объяснить ослабление везикуляр­ного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Разновидность усиленного везикулярного дыхания - жесткое дыхание. Оно на­блюдается при сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее.

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III—IV грудных позвонков. Его звук напо­минает звук «х».

Патологическое бронхиаль­ное дыхание проводится на грудную стенку, что связано с синдромом уплотнения легкого (при крупозной пневмонии , инфаркте доли легкого, компрес­сионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает оно из-за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной и лучше проводит звук, а везикулярное дыхание резко ослабевает.

Амфорическое дыхание - это разновидность патологического бронхиального дыхания. Возникает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Амфорическое дыхание выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы делятся на сухие и влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и по­лостях.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов. Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая накапливается в просвете бронхов или полостях, а также через скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются, что и восприни­мается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха.

После кашля хрипы могут изменяться: усиливаться, ослабевать, или вовсе исчезать.

Крепитация - это шум, который возникает при разлипании большого количе­ства альвеол и слышен только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата или другой жидкости в альвео­лах. При этом на выдохе альвеолы слипают­ся, а на вдохе с «треском» разлипаются. Крепитация наблюдается при крупозной пневмонии, при левожелудочковой сердечной недостаточно­сти. Кашель не влияет на крепитацию.

Шум трения плевры - это шум, который возникает на вдохе и выдохе при из­менении листков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении на них фибрина (при «сухих» плевритах), при подсы­хании их (обезвоживании), появлении рубцов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня.