2 Этап: определение проблем пациента и сестринских диагнозов. Необходимо помнить, что проблемы могут быть настоящие и потенциальные, но каждая из них может быть первичной, промежуточной и вторичной.

При бронхиальной астме возможны следующие физиологические проблемы:

Проблема	Сестринский диагноз
Страх смерти от удушья	Страх смерти от удушья при приступе БА
Приступ удушья Экспираторная одышка	Приступ удушья из-за БА Экспираторная одышка из-за БА
Сердцебиение	Сердцебиение из-за БА
Ограничение самоухода	Ограничение самоухода из-за БА
Непродуктивный кашель	Непродуктивный кашель из-за БА

Психологические проблемы:

• Дефицит знаний о собственном заболевании, причинах и исходах, прогнозе, требованиях рекомендуемой диеты, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям

• Дефицит умений по само- и взаимопомощи по уходу

• Чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни

Проблемы безопасности:

• Риск падения

• Риск ожогов

• Риск внесения инфекции

• Риск побочного действия лекарственного препарата

3 Этап: это определение

• Целей (с указанием условий, сроков, критериев)

• Задач (с определением тактики в отношении врача, оказания помощи пациенту для облегчения его самочувствия, наблюдения за функциональным состоянием, мероприятий по профилактике возможных осложнений)

• Плана сестринских вмешательств (независимых, взаимозависимых, зависимых)

Необходимо помнить, что каждая проблема решается отдельно.

4 Этап: реализация плана сестринских вмешательств с использованием известных стандартов манипуляций, процедур и ухода

5 Этап: оценка эффективности сестринских вмешательств на уровнях

• Пациента (степень удовлетворения его потребностей)

• Медсестры (выполнение поставленных задач, целей, соответствие вмешательств стандартам)

• Старшей медсестрой

Обучение пациентов при бронхиальной астме

• Пациенту необходимо предоставить в доступной для него форме всю необходимую информацию о сущности заболевания, методах диагностики и лечения, возможных осложнениях.

• Пациент должен согласиться с тем, что его болезнь является хронической и требует наблюдения и лечения даже при отсутствии выраженных симптомов;

• Необходимо познакомить пациента с понятием "триггер" и дать рекомендации по ограничению контакта с возможным аллергеном;

• Медицинская(ий) сестра (брат) должна(ен) объяснить, а желательно продемонстрировать пациенту технику применения различных типов ингаляторов;

• Необходимо объяснить различие между препаратами для неотложной помощи и длительно действующими препаратами для контроля астмы;

• Следует рассмотреть вопрос о возможности проведения мониторинга ПСВ в домашних условиях, т.е. о приобретении пациентом индивидуального пикфлоуметра. Больной должен понять, что данный мониторинг необходим для контроля эффективности лечения, а также для ранней диагностики потенциального ухудшения состояния;

• Пациент должен уметь распознавать ухудшение состояния и принимать соответствующие меры;

• Вместе с пациентом врачу следует подготовить в письменной форме план действий для управления астмой, включающий и медицинские и практические вопросы,

План действий для управления астмой должен включать:

1. Профилактические меры для обеспечения длительного контроля астмы

   • какие лекарства и в какой дозе ежедневно принимать

   • каких триггеров астмы избегать,

   • что предпринять для прекращения контакта с триггерами

2. Практические шаги по прекращению обострений

• Как распознать обострение астмы. Перечислите показатели, такие как усиление кашля, заложенность в груди, свистящее, затрудненное дыхание, расстройство сна, уменьшение показателя ПСВ, несмотря на более интенсивное лечение

• Какое лечение применять при обострении астмы. Перечислите меры поэтапно, названия и дозы быстродействующих бронхолитиков, объясните желательность их использования через спейсер.

• Как и когда обращаться за медицинской помощью. Перечислите такие показатели, как затрудненное дыхание в покое, при произнесении отдельных слов, значение ПСВ менее предельно допустимого или наличие в анамнезе тяжелых обострений. Запишите, куда должен обратиться больной при развитии обострения.

Формы предоставления информации больным бронхиальной астмой:

• очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;

• заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.

Организуя методы очного обучения больных, следует придерживаться определенных правил:

1. Необходимо стремиться к индивидуальному обучению на приеме у врача самим врачом или медсестрой, принимающей участие в приеме.

2. Для облегчения индивидуального обучения необходимо наличие определенных средств и приемов (брошюр, листовок, рекомендаций для пациентов, видеофильмов, обучающих плакатов), облегчающих врачу (или медсестре) индивидуальный способ образования.

3. Желательно привлекать медицинских сестер для обучения пациента практическим навыкам применение пикфлоуметра, ингаляторов и пр.

4. Цикл врачебных занятий необходимо проводить в возможно короткие сроки, тем не менее не поступаясь объемом материала, который нужно предоставить больному.

5. Организация любой формы астма - школы или иной формы обучения должна приветствоваться

АСТМА-ШКОЛА

В настоящее время астма-школы являются основным методом обучения больных бронхиальной астмой в России. Наиболее распространены следующие формы: амбулаторная астма-школа, стационарная астма-школа (занятия для больных, находящихся в стационаре) и индивидуальное обучение. На групповых занятиях в астма-школе освещается 12 основных тем, в результате чего пациент должен получить все необходимые знания по базисным вопросам патологии, методам самоконтроля и самоведения.

АСТМА-ДЕНЬ

Обучение во время астма-дня представляет собой разговор ведущего с аудиторией. Основными темами беседы являются следующие:

• что такое бронхиальная астма, как лечат астму,

• что такое гормоны,

• можно ли вылечиться от астмы,

• можно ли умереть от астмы,

• как относиться к нетрадиционной медицине.

• техника ингаляции,

• спейсер и пикфлоуметр.

• Обычно такая беседа занимает 1,5-2 часа. После нее начинаются ответы на вопросы, причем необходимо достаточное количество консультантов, чтобы каждый гость астма-дня получил ответ на свой индивидуальный вопрос.

• Во время астма-дня разворачивается выставка-продажа, где пациент может ознакомиться и приобрести противоаллергические средства, пикфлоуметры, спейсеры, очистители воздуха, образовательную литературу и т.д.

Медицинская сестра должна знать и научить пациента проводитьОЦЕНКУ И МОНИТОРИНГ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕКТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Мониторинг включает наблюдение за симптомами и максимально возможное измерение функции легких.

• Измерение ПСВ при каждом посещении доктора, наряду с оценкой симптомов позволяет определить адекватность ответа пациента на лечение и провести соответствующую коррекцию. Показатель ПСВ, значительно превышающий 80 % от должного (лучшего) результата пациента, свидетельствует о хорошем контроле.

• Длительный мониторинг ПСВ в домашних условиях поможет пациенту выявить ранние признаки ухудшения еще до появления симптомов. Пациенты могут принять срочные меры в соответствии с их планами действий для управления астмой и избежать тяжелых обострений. Мониторинг ПСВ в домашних условиях особенно нужен пациентам, неспособным адекватно оценивать симптомы астмы и имеющим в анамнезе госпитализации по поводу тяжелых обострений.

МОНИТОРИНГ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ. СИСТЕМА ЦВЕТОВЫХ ЗОН

• При наличии у пациента индивидуального пикфлоуметра необходимо научить его пользоваться системой трех цветовых зон.

• При первом визите необходимо определить должное (лучшее) значение ПСВ (по таблице) для данного пациента и рассчитать: значение ПСВ, составляющее 80 % от должного (лучшего) значение ПСВ, составляющее 60 % от должного (лучшего)

• Строится простой график, при этом на оси абсцисс отмечают дату и время измерения (утро, вечер), а на оси ординат значение ПСВ, измеренное пациентом.

• Одновременно пациент ведет дневник, отмечая появление симптомов, время приема препаратов, контакт с триггерными факторами и т.д.

Зона	Признаки	Тактика пациента
Зеленая зона.	Значения ПСВ, оказывающиеся в промежутке 80-100% от должного, означают "астма под контролем'", При этом нет симптомов астмы, нет приступов в ночное время, отклонение менее 20 %.	Пациент продолжает специфическую терапию, которая определяется тяжестью астмы.
Желтая зона.	Значения ПСВ, попавшие в зону 60-80 % от должного, дневное отклонение равно 20-30 % и (или) возникают симптомы астмы (кашель, свистящие хрипы, симптомы в ночное время).	требуют настороженности пациента и консультации врача. Необходима коррекция лечения, терапии пероральными ГКС или увеличением дозы ингаляционных корти-костероидов в два раза на одну неделю. Частое попадание в желтую зону означает, что БА не контролируется и терапия должна быть усилена.
Красная зона.	При этом показатель ПСВ менее 60 % от должного (лучшего) значения для больного. Симптомы астмы проявляются в состоянии покоя и усиливаются при увеличении активности.	Это сигнал тревоги. Следует немедленно вызвать врача на дом или «СП» больной должен находиться под постоянным медицинским наблюдением, лучше в условиях отделения интенсивной терапии.

М\сестра должна обучить пациента методам устранения аллергенов:

Цель: предотвращение контакта с триггерами астмы, уменьшение сенсибилизации и предупреждение развития обострений.

Устранение контакта с бытовыми аэроаллергенами. Рекомендуется:

• избавление от вещей накапливающих пыль - мягкой мебели, ковров, тяжелых штор, застекление книжных полок и т.д.

• необходима ежедневная влажная уборка, но желательно, чтобы уборкой занимался не сам больной, а члены семьи в его отсутствие или чтобы он это делал во влажной маске.

• использовать современные мощные пылесосы.

• матрац и подушки упаковать в противоаллергенные чехлы,

• заменить перьевые наполнители на синтетические или ватные.

• при аллергии к эпидермису животных или домашней пыли запрещается заводить кошек и собак.

• мощным аллергеном является сухой корм для рыб.

Устранение пыльцевых аэроаллергенов.

• Необходимо знать календарь цветения растений, по возможности на это время уезжать в отпуск или придерживаться городского образа жизни, плотно закрывая окна и двери в период максимального цветения.

Устранение пищевых аллергенов.

• исключить сульфиты, которые вводятся в пищевые продукты и медикаменты в качестве консервантов.

• особенно опасны сухофрукты, перебранный картофель, крабы, креветки, пиво, вино.

• нежелательно употреблять в пищу большое количество молока, яиц, а также орехи, перец, горчицу.

• все острые приправы и едкие овощи могут действовать не как аллергены, а как химические раздражители, усиливая проявление аллергических реакций.

• при аспириновой астме необходимо исключить мед, малину, малиновое варенье и продукты с большим количеством консервантов (фруктовые воды, колбасы в вакуумной упаковке, консервы, кондитерские изделия). При одновременном поступлении в организм нескольких пищевых аллергенов их эффект может суммироваться.

Лекарственные средства.

• аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты,

• бета-блокаторы, вводимые внутрь или в форме глазных капель,

• рентгеноконтрастные вещества,

• ингибиторы АПФ (в случае возникновения кашля при их приеме).

Контроль загрязнения атмосферного воздуха.

• В закрытых помещениях не должно быть табачного дыма и дыма сгорания древесины, различных аэрозолей бытовой химии, летучих органических веществ (кулинарные масла, чистящие средства).

• Пациент должен избегать контакта с краской, резкими запахами, производственными аллергенами, использовать средства индивидуальной защиты.

• Табачный дым. Пациенты и члены его семьи должны прекратить курить и избегать пассивного курения.

Физическая активность.

• Большое физическое перенапряжение может вызвать обострение астмы,

• но в целом физическая активность пациента и посильные нагрузки приветствуются.

• Появление симптомов можно предотвратить ингаляцией бета-2-агониста короткого действия или кромогликата натрия.

Вирусные инфекции.

• Один из самых частых триггеров, вызывающих обострение астмы и потерю контроля. Главный способ профилактики -избежать контакта с заболевшим.

• Нежелательно пребывание в общественных местах в период эпидемии гриппа или массового заболевания ОРВИ.

• Рекомендуется использование оксолиновой мази и марлевой маски.

• В случае возникновения ОРВИ немедленная консультация врача, т.к. тактика лечения астмы может быть изменена.

Психоэмоциональные факторы

могут послужить причиной развития обострения. При невозможности избежать травмирующей ситуации рекомендуется применение короткого курса современных транквилизаторов (грандаксин.), которые уменьшают как тревожные, так и респираторные симптомы.

Примечание: Если контакт с потенциальным триггерным фактором предотвратить невозможно, то за 15-20 минут до него рекомендуется провести ингаляцию бета-2-агониста короткого действия или кромогликата натрия.

Медицинская сестра должна знать и уметь объяснить пациенту особенности ингаляционных пособий

Позволяет создавать высокую концентрацию лекарственного вещества в дыхательных путях и добиться быстрого наступления эффекта при минимуме побочных эффектов. Доказано, что оптимальный размер частиц аэрозоля не должен превышать 5 мкм.

Спейсеры - распылительные камеры позволяют упростить пользование дозированными аэрозолями, уменьшают всасывание лекарств и, соответственно, их побочное действие. При применении спейсера лекарственное вещество, выбрасываемое из ингалятора, попадает в пластиковую камеру, в которой частички вещества находятся 3-5 секунд, за это время больной успевает ингалировать лекарственное вещество.

• Спейсеры гасят быструю скорость частичек аэрозоля в момент его выброса из ингалятора,

• при этом уменьшается раздражающее действие аэрозоля.

• крупные частицы оседают на стенках камеры, а не на слизистой полости рта, что предотвращает вероятность развития системных эффектов и кандидоза полости рта.

Ингаляторы сухого вещества и аэрозолей

Недостатки:

• Осиплость голоса.

• Если в качестве несущего вещества используется лактоза, то увеличивается опасность грибковой суперинфекции.

• Необходимость определенной скорости вдоха.

Техника ингаляции определяется конструкцией конкретного устройства: спинхалер,дискхалера, ротахалера, изихейлера, циклохалера, турбухалера и т.д. С помощью устройства автоматически высвобождается доза сухого вещества (пудры), которую пациент быстро и глубоко вдыхает.

Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в полидисперсный аэрозоль с размером частиц 1-5 мкм в диаметре.

Различают компрессорный и ультразвуковой небулайзер.

Ультразвуковые небулайзеры основаны на образовании аэрозолей под воздействием ультразвуковых колебаний, генерируемых с помощью пье-зоэлемента. Они компактны, надежны, однако ряд лекарственных веществ (антибиотики, отхаркивающие средства) разрушаются и в данном типе небулайзеров не применяются.

Компрессорный небулайзер состоит из собственно небулайзерной камеры, лицевой маски или мундштука и электрического компрессора, который является источником воздушного потока. В настоящее время компрессорные небулайзеры являются наиболее предпочтительными.

Преимущества небулайзерной терапии:

• Размеры частиц аэрозоля диаметром до 5 мкм позволяют лекарственному веществу проникнуть в нижние отделы дыхательных путей и альвеолы, создавая высокую терапевтическую концентрацию.

• Возможность использования при жизнеугрожающих симптомах.

• Непревзойденно быстрое купирование приступов.

• Отсутствие повреждающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей.

Медицинская сестра должна знать и обучить пациента и родственников само и взаимопомощи при приступе удушья

• Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи

• Сохранять спокойствие самой и успокоить пациента.

• Помочь принять положение «сидя с упором на руки» для улучшения работы вспомогательной мускулатуры

• Обеспечит доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду

• Ингаляции кислорода

• Ингалировать по назначению врача бета 2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек) до 3 раз в течение часа, желательно с использованием спейсера большого объема (750 мл).

• В промежутках между ингаляциями рекомендуется пить горячую воду(стакан и более), в которую можно добавить 4-5 таблеток Мукалтина для улучшения отхождения мокроты.

• Горячая ножная ванна в качестве отвлекающей терапии.

• Можно порекомендовать пациенту упражнения дыхательной гимнастики с сопротивлением на выдохе (неглубокие вдохи и как можно более длительные выдохи через сомкнутые губы, или соломинку, опущенную в воду)

• По назначению врача введение бронхолитиков инъекционным способом.

• Наблюдение за состоянием пациента: цвет кожного покрова, ЧДД, пульс, АД, мокротой.

• Больным, получающим системные кортикостероиды или недавно прекратившим их прием, госпитализировавшихся по поводу обострения астмы в течение последнего года, а также больным с психосоциальными проблемами и не соблюдающим план лечения (группа риска смерти от астмы) необходимо сразу же связаться с врачом.

• В случае хорошего ответа (симптомы исчезают более чем на 4 часа, ПСВ более 80 % от должного/ лучшего) ингаляции бета 2-агонистов короткого действия продолжают каждые 3-4 часа 1 -2 дня, при необходимости врач корректирует ступень лечения.

• При неполном ответе (симптомы уменьшаются, но возобновляются менее чем через 3 часа после ингаляции, ПСВ 60-80 % от должного лучшего) необходимо начать прием пероральных кортикостероидов в дозе 40-60 мг в пересчете на преднизолон, продолжить ингаляции бета 2-агонистов короткого действия через спейсер и срочно в течение дня посоветоваться с врачом.

• При плохом ответе в течение часа (симптомы сохраняются или нарастают, ПСВ менее 60 % от должного лучшего) необходимо немедленно повторить ингаляцию бета 2-агониста через спейсер, начать прием пероральных кортикостероидов, немедленно вызвать скорую помощь для госпитализации и оказания неотложной помощи.

Медицинская сестра должна знать и объяснить пациенту цель базисной (противовоспалительной) терапии и бронхорасширяющей